心房黏液瘤合并栓塞事件患者的CT影像学特征分析

王海苹，高扬，侯志辉，安云强，尹卫华，任心爽，孙洋，吕滨

心脏黏液瘤是最常见的原发性心脏良性肿瘤，占所有原发心脏肿瘤的50%以上[1]，可造成房室瓣梗阻和（或）远处栓塞，导致严重临床不良事件，甚至威胁生命[2]。心脏黏液瘤患者中栓塞事件的总发生率为10%～40%[3-6]，栓塞事件甚至可以作为首发症状出现。在年轻的脑卒中患者中，心脏黏液瘤是最重要的病因[7-8]。

冠状动脉CT血管造影（CCTA）检查具有无创性、采集时间快、低剂量等优势，在心脏肿瘤患者术前检查中应用越来越多；CCTA检查不仅可以排除冠心病，还可以对肿瘤的形态学特点、强化方式进行研究[9]。本研究对一组连续纳入的伴发和不伴发栓塞事件的心房黏液瘤患者的心房黏液瘤CT影像学特征进行对比分析，旨在提高对有栓塞事件发生风险的心房黏液瘤患者的识别能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

回顾性分析2015年10月至2017年10月于我院经手术后病理检查诊断为心房黏液瘤、术前行冠状动脉CT检查的连续患者96例。其中，3例患者因未行CT延迟扫描而排除；另外1例患者10年前曾发生脑卒中，但当时未行超声心动图检查，不能确定脑卒中是否与心房黏液瘤相关，故也被排除；最终共入组92例患者。入选患者均签署冠状动脉CT检查知情同意书。

92例入选患者中，14例（15.2%）患者发生栓塞事件，均为术前3个月内发生，在寻找病因时发现心房黏液瘤，栓塞事件经头颅CT或MRI、肢体血管超声以及肺动脉增强CT确诊，设为栓塞组；其余78例（84.8%）未发生栓塞事件的患者设为非栓塞组。

1.2 CT扫描方案

所有CT检查均采用双源CT（SOMATOM Definition Flash，西门子，德国）进行。按照冠状动脉扫描模式，进行心脏CT平扫、CCTA检查以及延迟扫描。参数设置：准直宽度2.0 mm×64.0 mm×0.6 mm，旋转时间0.28 s，管电压100 kV，管电流 400～500 mAs，重建视野200～250 mm。对比剂为碘海醇注射液（欧乃派克 350 mgI/ml，GE，美国）。高压注射器（Medred Stellant，Medred Inc.，美国）经20号套管针在肘前静脉以4～5 ml/s的速度注射。采用三期相对比剂注射方案：Ⅰ期采用上述碘对比剂约50 ml，Ⅱ期采用30%碘对比剂和70%生理盐水共30 ml混合液注射，Ⅲ期采用盐水冲洗共30 ml。CCTA图像重建层厚为0.75 mm。动脉期图像采集时相分别为心动周期的45%时相（收缩期）和75%时相（舒张期），延迟期图像延迟30 s采集[10]。

1.3 数据采集与分析

所有患者的CCTA图像由两名经验丰富的放射科医生（心血管影像诊断年资分别为5年和8年）进行阅片，且两名放射科医师对患者的临床情况、手术及病理检查结果均不知情。

肿瘤定量评价：（1）肿瘤大小：动脉期舒张期横轴位图像测量肿瘤的最大径线，定义为肿瘤的最大直径。（2）CT值：分别测量平扫、动脉期和延迟期肿瘤的CT值，在肿瘤钙化以外的区域画三个同样大小的感兴趣区，面积均为0.5 cm2，取其平均值为肿瘤的CT值。

肿瘤定性评价：（1）边缘及形状：参考以往的文献[7]，根据肿瘤的边缘特征，将心房黏液瘤分为两类：绒毛状，定义为形状不规则、肿瘤表面多发的指状或绒毛状凸起；非绒毛状，定义为圆形或卵圆形、表面光滑或浅分叶。（2）二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻：舒张期肿瘤瘤体超过相应瓣环水平[11]的基础上，同时超声心动图提示有二尖瓣或三尖瓣瓣口峰值流速增快，提示瓣口梗阻，定义为梗阻性心房黏液瘤。（3）肿瘤的供血血管：定义为发自冠状动脉（左前降支、左回旋支、右冠状动脉一支或多支）且走行至瘤体内的血管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的采用中位数（M）及四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。所有显著检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

92例入选患者中，右心房黏液瘤11例，左心房黏液瘤81例；3例患者在外科手术切除黏液瘤的同时行冠状动脉旁路移植术。栓塞组14例（15.2%）患者中，包括脑栓塞11例（78.6%），远端肢体栓塞2例（14.3%），多发肺栓塞1例（7.1%）；男性8例（57.1%），平均年龄为（56.1±8.8）岁，心房黏液瘤轴位最大直径为（40.8±16.7） mm， 伴发二尖瓣、三尖瓣瓣口梗阻8例（57.1%）。非栓塞组78例（84.8%）患者中，男性25例（32.1%），平均年龄为（54.4±10.7）岁，心房黏液瘤轴位最大直径为（42.9±17.1） mm，伴发二尖瓣、三尖瓣瓣口梗阻36例（46.2%）。两组在性别、年龄、心房黏液瘤轴位最大直径、伴发二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻比例上的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

栓塞组和非栓塞组患者典型CT图像分别见图1和图2。在CT图像上，栓塞组肿瘤边缘呈绒毛状改变的比例明显高于非栓塞组（100% vs. 28.2%，P＜0.001）；非栓塞组增强扫描CT值较栓塞组明显增高[（82.13±62.01）HU vs. （52.78±20.08）HU，P=0.001],且非栓塞组出现肿瘤供血血管比例也较高（33.3% vs. 7.1%），但组间差异无统计学意义（P=0.058）。非栓塞组23例（29.5%）患者心房黏液瘤内钙化，栓塞组14例患者均未发现心房黏液瘤内钙化，组间差异有统计学意义（P=0.018），见表1。

图1 栓塞组一例右心房黏液瘤合并多发肺栓塞患者的CT图像

图2 非栓塞组一例左心房黏液瘤患者的CT图像

表1 栓塞组及非栓塞组患者的一般资料和心房黏液瘤CT特征分析（ ±s）

病理检查显示，栓塞组所有患者（100%）心房黏液瘤形态与CT检查结果大致相同，边缘不规则，呈绒毛状改变，其中4例（28.6%）呈细乳头状。非栓塞组有22例（28.2%）患者CT显示呈绒毛状改变，其病理表现为绒毛状或多结节状，与栓塞组患者的病理大体标本比较，后者心房黏液瘤边缘弥漫细绒毛样改变更明显。非栓塞组56例（71.8%）非绒毛状改变的心房黏液瘤患者的CT检查结果与病理所见基本一致，边缘光滑或浅分叶改变，且病理上瘤内出血更多见。

3 讨论

栓塞事件是心脏黏液瘤的严重并发症，甚至威胁生命，严重影响患者的预后及生存质量[8]。影像学是诊断心脏黏液瘤最重要的检查手段，但既往很少有文献从影像学角度对发生栓塞事件的心脏黏液瘤患者进行分析。本研究针对发生栓塞事件的心房黏液瘤患者进行CT影像学深入分析，发现CT图像上肿瘤边缘呈绒毛状改变以及病灶强化程度偏低可能与栓塞事件有一定的相关性，当影像学显示该征象时，需尽早行手术干预，以免发生严重并发症。

心房黏液瘤发生栓塞事件的概率居并发症第二位[12]。既往文献报道，心房黏液瘤患者中栓塞事件总发生率为10%～40%，脑栓塞最常见[3-6]，也可发生于肾动脉、冠状动脉等内脏动脉[13-14]，与本研究结果相似。本研究两组间发生二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻的患者比例差异无统计学意义，文献报道心房黏液瘤发生二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻与肿瘤起源的位置以及肿瘤体积相关性更高[15]，而与栓塞事件无关。

本研究通过归纳心房黏液瘤的CT影像学特征，提出增强CT图像上边缘呈绒毛状改变的黏液瘤更易发生栓塞事件。病理学家Jorge等[16]曾根据心房黏液瘤大体外观将其分为规则的心房黏液瘤和绒毛状的心房黏液瘤两个亚型，前者为球形或椭圆形，边缘光滑或呈波浪状；后者肿瘤表面呈绒毛状或乳头状突起的改变，表面不规则。绒毛状改变在病理结果上表现为瘤体表面由多发细小或非常细小的绒毛、凝胶状结构组成，表面的血栓和松脆的肿瘤组织都容易脱落，具有自发易碎的倾向，更易发生栓塞[17-18]。Pinede等[18]通过对112例心脏黏液瘤患者的大体标本进行研究，发现边缘呈绒毛状改变者占34%,本研究中39%的心房黏液瘤出现绒毛状改变，与文献中的大体标本结果相近，说明CT与大体病理所见有可比性，其结果可靠。CT检查有高空间分辨率的优势，图像最小层厚仅0.625 mm，因此对肿瘤的细节显示很有优势，对肿瘤边缘的绒毛状表现能够清晰显示，影像学医生可以很好地识别。

有学者认为，术前全身症状明显的心房黏液瘤患者应该行冠状动脉检查，识别有无大的肿瘤供血血管，术前未能识别、术中未能结扎这些血管，可能会导致冠状动脉-心腔瘘，或称之为窃血症状，导致心肌缺血[19]。CCTA检查的优势是可清晰显示冠状动脉，识别肿瘤供血血管[20]。本研究中非栓塞组患者肿瘤供血血管检出率明显增高，且动脉期CT值以及瘤内钙化的检出率均明显高于栓塞组；笔者认为，这与该组肿瘤的血供丰富有关，文献报道血供丰富的肿瘤中瘤体内出血及钙化的几率均增加，肿瘤的继发改变包括纤维化、血栓形成以及钙化，且钙化更多见于右心系统的黏液瘤[21]，但本组11例右心房黏液瘤患者CT检查均未见瘤内钙化。

CT图像上心房黏液瘤边缘具有绒毛状表现及强化程度偏低与栓塞事件有一定的相关性，临床医生需特别重视该类患者。此外，临床上中青年患者无明显诱因突发脑梗死或体循环栓塞，临床医生需要排除是否为心原性栓子所致，包括心房颤动导致的血栓脱落或中大量右向左分流的卵圆孔未闭及肺动静脉瘘的可能[22]，年轻患者特别需要警惕心脏黏液瘤。

本研究存在一定的局限：首先本研究为单中心回顾性研究，虽然纳入的样本量相对较大，明显多于既往类似研究，但只进行了CT图像分析，有文献报道心脏黏液瘤的栓塞事件与凝血功能异常密切相关[23]，今后需与临床及实验室检查指标的相关性进行综合研究。其次，基于心房黏液瘤均需要手术治疗，特别是肿瘤体积较小时多不导致临床症状而难以发现，本研究的影像学征象难以获得前瞻性队列的验证。

尽管存在上述研究局限，本研究仍有一定的临床价值，即患者有不明原因的栓塞临床表现时，应该想到心脏黏液瘤的可能；当CT发现上述肿瘤特征时，有提示医生尽早手术的指导价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突