急性脑卒中并发吞咽障碍患者病耻感现状调查及影响因素分析

王艳芸 常乐 陈玲 包慧娟 孙立荣

吞咽障碍在急性脑卒中患者中的发病率达到22%～65%，因其带来的饮水、进食呛咳加重了吸入性肺炎的风险，进食困难导致慢性营养不良、脱水等，对脑卒中患者的预后造成严重影响[1-2]。临床研究显示，部分病耻感较强的患者康复治疗中依从性以及心理动力大幅降低，阻碍了其回归社会的正常进程。了解病耻感产生的原因,有助于其心理和社会功能的恢复。为此，本研究选取120例患者为研究对象，调查急性脑卒中并发吞咽障碍者病耻感现状及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1—11月我院收治的120例急性脑卒中并发吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：均符合中华医学会神经病学分会急性脑梗死、脑出血诊断标准[3-5]；并发症吞咽障碍，洼田饮水试验≥2级；初次患病，患病前吞咽正常；内科治疗后病情稳定；无严重认知功能损害，理解能力正常。排除标准：合并失语症、谵妄、中度以上认知障碍等无法配合调查；肝、心、肺等严重功能障碍；因咽喉部疾病、恶性肿瘤、颅脑外伤等引起的吞咽障碍；依从性差。其中男68例，女52例。年龄42～75岁，平均(64.12±4.72)岁。病程5～18 d，平均(7.13±1.65)d。合并高血压49例，合并糖尿病20例。

1.2 调查方法

1.2.1 病耻感 采用慢性疾病病耻感量表(SSCI)[6],包括内在病耻感、外在病耻感2个维度，各有13个、11个条目，分别计1～5分，总分120分，24～54分为轻度病耻感，55～86分为中度病耻感，87～120分为重度病耻感。

1.2.2 吞咽障碍诊断 采用洼田饮水试验[7]。即患者取端坐状态下喝30 ml 温水，1 级: 无呛咳，正常咽下；2级: 无呛咳，但需要2次以上喝完；3 级: 有呛咳，1次喝完；4 级: 有呛咳，但2 次及以上喝完；5级: 呛咳频繁，无法喝完。2级以上即可判定为吞咽障碍。

1.2.3 社会支持 采用社会支持评定量表(SSRS)[8]：包括客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目)、对支持的利用度(3个条目)，每条评分1～4分，总分越高社会支持度越高。

1.2.4 应对方式[9]含面对、回避、屈服3个分量表，共20个条目，按1～4分评分，分量表评分越高提示更倾向于该种应对方式。

1.2.5 抑郁 采用抑郁自评量表(SDS)[9],共20个条目，每个条目按1～4分评分，将个条目得分相加即为总粗分，总粗分乘以1.25取整数部分即为标准分。总分100分，>53分为明显抑郁情绪。

1.2.6 日常生活能力 采用Barthel 指数[10]评估日常生活活动能力，总分100分，得分越高生活能力越好。

1.2.7 其他 调查项目还包括文化程度、医保类型、疾病种类。以SSCI评分为因变量，上述调查内容为自变量进行多元线性回归分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.00统计学软件，采用多元线性回归分析确定急性脑卒中并发吞咽障碍者病耻感的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 急性脑卒中并发吞咽障碍患者病耻感现状 急性脑卒中并发吞咽障碍患者SSCI总分(60.54±7.42)分，其中内在病耻感均分高于外在病耻感，分别为(2.65±0.76)分和(2.44±0.69)分。

2.2 变量赋值表 以SSCI评分为因变量，SDS评分、洼田饮水试验分级、应对方式、BI评分、社会支持评分、文化程度、医保类型、疾病种类等为自变量进行多元线性逐步回归分析，变量赋值见表1。

表1 变量赋值表

2.3 急性脑卒中并发吞咽障碍者病耻感影响因素多元线性回归分析 多元线性回归分析显示，SDS评分、洼田饮水试验分级、应对方式、BI评分是急性脑卒中并发吞咽障碍患者病耻感的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 急性脑卒中并发吞咽障碍者病耻感影响因素多元

3 讨 论

急性脑卒中并发吞咽障碍患者SSCI总分(60.54±7.42)分，说明该类患者普遍具有病耻感，比苏晓丽等[11]报道脑卒中患者水平更高，主要原因为本研究纳入病例合并吞咽障碍、进食困难、呛咳等更会加重患者的精神负担。因安全与营养的考虑，严重吞咽障碍者需留置胃管，形象上的变化更加难以接受，可能因此加重病耻感程度。其中内在病耻感均分高于外在病耻感，说明患者病耻感特点在于倾向将疾病相关的外在尴尬与不便内化为自我歧视情绪，尤其是觉得自己的疾病状态给家属造成负担，进而出现以自我贬低、自我否定为主的病耻情绪。

抑郁与病耻感程度呈正相关，表明抑郁程度越高的患者病耻感水平越高，这与Cai等[12]报道结果一致。抑郁程度较重的患者对外界刺激的感受敏感性更高，认为自身受到外界的排斥与隔离，因此其病耻感也较高，两者形成恶性循环。对于抑郁情绪较严重患者，可开展直接认知-行为干预，认知干预可与其进行积极心理对话,音乐干预认知转移可进行包括折纸船、编花篮等轻作业训练。洼田饮水试验分级越高者吞咽功能越差，4 级或5级患者基本上失去自我进食能力，需要经口间歇管饲、留置胃管鼻饲等进行营养支持，身体外形上的变化以及活动不便加重了患者自卑程度，加重病耻感。因此针对吞咽障碍较严重者需加强功能恢复[13]。可通过广播体操的形式进行颊肌训练、舌肌训练、咽喉肌训练、呼吸训练等强化功能训练；还可进行VitalStim电刺激治疗、冰棒刺激等促进吞咽功能改善。

应对方式是身心健康与应激之间的中介变量，影响心理健康水平。采用积极的应对方式可避免自卑心理，而逃避的应对方式使患者排斥与外界接触，更容易出现病耻感[14-15]。针对消极应对者，可采用“教育-接触”模式干预法，通过改善应对方式以降低病耻感。“教育”是指视频、书籍、口腔模型等结构化教育介绍吞咽障碍疾病知识，使患者明确积极面对下吞咽功能是能够恢复的。“接触”包括社交训练、主动吞咽训练，患者与护士、家属协作来完成康复任务，使患者主动面对疾病，摒弃自己是“异类”的观念。脑卒中后遗的偏瘫、下肢痉挛等是影响生活活动能力(BI)评分的主要原因，功能恢复缓慢，无法接受长期的活动限制，活动功能低下加重了病耻感水平[16]。因此提升早期活动功能对于病耻感的降低具有重要意义。早期主动训练较为困难时，可借助MOTOmed下肢运动训练系统、下肢等速肌力测试训练系统等协助患者改善下肢肌力；待肌力改善后逐步开展躯干控制、肌力锻炼等核心稳定性训练，最终改善活动功能。

综上所述，急性脑卒中并发吞咽障碍患者病耻感处于中等水平，受吞咽障碍程度、应对方式、抑郁情绪以及生活能力等影响，应以此为切入点采取必要措施降低患者病耻感水平。