内镜下腰椎管成形术与减压植骨椎弓根钉内固定术治疗腰椎退行性变疗效比较

江钦文，赖沛群，黄国鹏

普宁市人民医院骨外科，广东 普宁 515300

腰椎退行性变包括椎间盘退变及膨出、突出，椎体及小关节增生，后纵韧带及黄韧带增生，椎弓峡部崩裂并椎体滑脱等，是老年人常见的腰椎疾病。该病主要引起腰腿部疼痛及功能障碍，对于保守治疗无效者，临床治疗原则为复位、椎管减压、固定及植骨融合[1]。但常规外科手术创伤大，并发症多，恢复慢。随着微创治疗理念的不断深入，微创手术治疗骨科疾病逐渐成为临床主要方法，内镜下腰椎管成形术创伤小、术中出血少、术后恢复快，更能满足早期下床活动和快速康复的需求[3]。本研究将进一步探讨内镜下腰椎管成形术与减压植骨椎弓根钉内固定术治疗腰椎退行性变的疗效，为临床治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月至2018年10月普宁市人民医院骨科收治的80例腰椎退行性变患者为研究对象。纳入标准：①经临床及影像学检查诊断为腰椎退行性变，存在明确的椎体滑脱或椎间盘突出者；②CT及MR检查资料完整者；③年龄＜80岁者。排除标准：①腰椎压缩性骨折者：②腰椎占位者；③椎管内占位者；④腰椎手术史者；⑤凝血功能异常者；⑥肝肾心功能障碍者；⑦急性炎症者。根据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男性23例，女性17例；年龄60～72岁，平均(66.23±4.81)岁；腰椎滑脱29例，椎间盘突出11例；病程8个月～9年，平均(4.12±1.35)年；病椎分布节段：L4～526例，L5～S114例。对照组中男性22例，女性18例；年龄61～73岁，平均(66.31±4.77)岁；腰椎滑脱28例，椎间盘突出12例；病程6个月～10年，平均(4.36±1.39)年；病椎分布节段：L4～525例，L5～S115例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组 该组患者取俯卧位，暴露腰背部，全身麻醉，将待手术部位常规消毒铺巾，然后在C臂及术前CT(或MR)图像准确定位下选择合理的切口位置。切口长度约3.0 cm，逐层切开皮肤及皮下软组织，充分暴露其两侧椎板及关节突，显露关节突关节，接入光源内镜，按压椎板拉钩尾侧，利用杠杆原理扩大手术视野，镜下寻找椎弓根螺钉进针点；C形臂透视下确定椎弓根螺钉置入位点并做好皮肤标记，置入椎弓根螺钉并撑开椎间隙，充分保护硬膜及神经根的同时对滑脱腰椎节段膨出或突出的椎间盘组织切除，在椎间隙松解、椎管减压后复位滑脱的椎体；C臂透视下观察并调整直至复位满意，以椎弓根钉棒系统对相邻椎体进行牢固固定；C臂透视观察内固定稳定、位置满意后完成手术，冲洗术区后逐层缝合，留置引流管。

1.2.2 对照组 该组患者全身麻醉后取俯卧位，将待手术部位常规消毒铺巾后在C臂及及术前CT或MR图像准确定位下选择手术切口，采用腰椎后路正中切口(长度8.0 cm)，逐层切开皮肤及皮下软组织，暴露病变部位椎弓板及关节突关节。采用Magerl定位法选择内固定置入点，置入椎弓根螺钉，其他操作同观察组。两组患者均常规应用抗生素治疗48 h，术后当日可行被动四肢训练预防血栓，早期腰围保护下离床活动，随访至术后12个月。

1.3 观察指标 ①手术情况：手术时间、出血量；术后情况：首次下床活动时间、住院时间以及骨折愈合时间。②疼痛程度、神经功能和腰椎功能：于术前、术后12个月采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患者腰椎疼痛程度，满分为10分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。神经功能评价采用日本骨科协会(JOA)评分系统，满分为17分，分值越高表示神经功能越好[4]。腰椎功能改善情况评价采用Oswestry功能障碍指数(ODI)，0为正常，越接近100%为功能障碍越严重[5]。③影像学评价：术后即刻、术后12个月时常规进行腰椎正侧位DR及CT检查，测量并计算腰椎节段矢状曲度恢复率。④并发症发生情况：如神经损伤、腰部麻木、腰痛复发及椎弓根螺钉松动等。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术和术后情况比较 观察组患者术中出血量、术后首次下床活动时间、住院时间明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的手术时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术和术后情况比较(±s)

表1 两组患者的手术和术后情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数40 40手术时间(min)114.25±13.26 112.25±13.24 0.675＞0.05术中出血量(mL)175.36±25.59 232.51±46.25 6.938＜0.05术后首次下床活动时间(d)2.65±0.52 7.58±2.16 14.034＜0.05术后住院时间(d)15.23±3.26 21.52±4.59 7.066＜0.05骨折愈合时间(月)3.26±0.43 3.36±0.45 1.016＞0.05

2.2 两组患者的疼痛程度、腰椎功能和神经功能改善情况比较 观察组、对照组术后VAS评分、ODI指数均显著下降，JOA评分均显著上升，与术前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后，观察组VAS评分、ODI指数低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的疼痛程度、腰椎功能和神经功能改善情况比较(±s)

表2 两组患者的疼痛程度、腰椎功能和神经功能改善情况比较(±s)

注：与观察组术后比较，a P＜0.05。

观察组76.32±15.7 20.54±8.07 19.995＜0.05 76.02±14.2 26.52±9.08a 18.593＜0.05 40对照组40术前术后t值P值术前术后t值P值8.24±2.19 1.72±0.31 18.643＜0.05 8.26±2.15 2.51±0.65a 17.204＜0.05 9.15±3.23 14.94±5.27 5.924＜0.05 9.18±2.04 12.27±4.93a 3.663＜0.05

2.3 两组患者的影像学效果评价 观察组患者术后即刻和术后12个月的固定腰椎节段矢状曲度恢复率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但观察组患者术后12个月与术后即刻比较差异无统计学意义(P＞0.05)；对照组患者术后12个月固定腰椎节段矢状曲度恢复率明显低于术后即刻，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后即刻和术后12个月的固定腰椎节段矢状曲度恢复率比较(±s，%)

表3 两组患者术后即刻和术后12个月的固定腰椎节段矢状曲度恢复率比较(±s，%)

t值P值5.604＜0.05 11.940＜0.05

2.4 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后无1例椎动脉及神经根损伤，无1例钉帽脱落，至随访时内固定物良好。1例腰部麻木，经使用脱水及营养神经治疗后缓解。1例腰痛复发，经理疗、按摩及功能锻炼后好转。对照组1例神经根损伤，术后给予营养神经药物应用1个月后好转，2例腰麻，3例腰痛复发，2例椎弓根根螺钉松动，无神经症状。观察组并发症率为5.0%，明显低于对照组的20.0%，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后并发症比较(例)

3 讨论

对于经保守治疗临床症状缓解效果不佳且神经根症状显著加重、甚至出现间歇性跛行的腰椎滑脱患者，采用经后路椎弓根螺钉固定、椎间隙融合术治疗方案能够取得较为理想的疗效[6-7]。椎弓根螺钉内固定术可以起到恢复并维持脊椎三维稳定性的作用，能纠正脊柱的畸形，同时为后期椎间融合术稳定相邻椎体，短节段固定恢复脊柱生理曲度的同时最大可能地保持了患者的运动节段。但传统开放式手术创伤大，术中损伤椎动脉和神经的概率大，不利于患者术后康复。内镜下腰椎管成形术切口小，出血少，且内镜下辅助下可清晰观察神经根分布，避免对神经根的损伤，减压更彻底，有助于术后康复[8]。

本研究显示，观察组手术及术后相关指标优于对照组，主要表现为出血量更低、术后下床活动时间及住院时间更短，且观察组术后VAS评分、ODI指数低于对照组，JOA评分高于对照组，说明在严重腰椎退变患者的手术治疗中，内镜技术治疗效果优于开放手术方式治疗，分析原因为内镜下腰椎管成形术既可以有效的处理小关节、椎间盘、黄韧带及椎体退变相关因素，解除椎管狭窄及神经根压迫，还能够稳定置入钉棒内固定并进行椎间融合，牢固固定相关椎体，重建脊柱的生物力学特征。它同时具备创伤小、恢复快的优势，更能促使患者术后康复，因此腰椎功能、临床症状改善更为明显。

脊柱的生理曲度是完成其生理功能的基础，若术后患者固定的椎体节段矢状曲度未恢复，为维持脊柱的平衡稳定，相邻的节段会发生代偿性、适应性改变，增大其运动幅度，此时腰椎前凸角随之增大，当这一改变超出患者的代偿改建范围时会导致相邻节段椎体、小关节、椎间盘及韧带的退变，甚至内固定螺钉的松动、折断[9]。本研究观察组术后即刻时腰椎节段矢状曲度恢复明显优于对照组，术后12个月随访时发现，两组均较之前有所下降，但观察组恢复率仍高于对照组，表明内镜下手术对腰椎退行性病变患者矢状曲度的恢复更具可行性和有效性。

本研究观察组手术无一例椎动脉及神经根损伤，无一例钉帽脱落，随访期间腰痛复发等并发症发生率显著低于对照组，与王奇等[10]报道结果一致，说明该手术方式更具安全性和可靠性，更适合腰椎退行性病变患者的治疗。

综上所述，与常规减压植骨椎弓根钉内固定术比较，内镜下腰椎管成形术可减少手术创伤、促使腰椎退行性病变患者术后康复，更明显改善临床症状、恢复腰椎矢状曲度、恢复腰椎功能，降低并发症风险，具有较高有效性和安全性。