睑板和上睑提肌联合切除治疗重度上睑下垂的有效性及对患者生活质量评分的影响

俞文娟 张伟 肖潮 粟娜 韩钰博 陈杰

眼部上举上睑的肌肉主要为睑板肌及上睑提肌，不管是先天性或是后天性因素引起支配上述肌肉的神经发生损伤，产生动力不足、麻痹等现象，都会导致上睑下垂的发生[1]，绝大部分患者都需手术治疗，而具体的手术选择主要依据患者上睑的实际下垂程度跟提肌肌力情况决定[2]。以往针对重度上睑下垂患者主要的手术方式多为额肌悬吊术，但会使额肌的局部组织发生解剖关系变化，致使患者的上睑呈直线状运动，术后易出现上睑迟滞及活动不自如等并发症[3]。自2016年2月至2018年12月，我们对重度上睑下垂患者应用睑板和上睑提肌联合切除术进行治疗，效果优良，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年12月间我院收治的重度上睑下垂患者238例(268眼)。纳入标准：①所有患者均符合重度上睑下垂的诊断；②所有患者的上睑提肌均存在一定肌力(1～7 mm)；③眼球及眼位运动均正常；④没有出现上睑迟滞的现象；⑤未合并眼外肌异常；⑥年龄20～45岁；⑦患者均知情同意，且能配合随访。

排除标准：①严重的血液系统疾病者；②严重的精神障碍者；③严重的脑、心、肾、肝疾病患者；④妊娠期和/或哺乳期患者；⑤眼部外伤史患者；⑥显著的瘢痕体质患者。

入组患者按随机数字表法，依据不同治疗方式分成两组，对照组(119例，134眼)应用额肌悬吊术，研究组(119例，134眼)应用睑板和上睑提肌联合切除术。

对照组年龄20～45岁，平均年龄(33.1±1.6)岁，其中男性41例，女性78例，单侧104例，双侧15例；研究组年龄20～45岁，平均年龄(34.2±0.9)岁，其中男性43例，女性76例，单侧104例，双侧15例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会许可。

1.2 方法

两组术前均进行常规的眼部检查，包括：屈光及视力检测、上睑下垂情况、上提睑肌肌力、上直肌功能等。

1.2.1睑板和上睑提肌联合切除术

患者仰卧位，双侧患者的切口高度约距离睑缘4～5 mm，单侧患者参考健眼重睑皱襞，切口约低2～3 mm。局麻，沿切口线将眼部皮肤切开，充分分离眼轮匝肌与睑缘皮肤，将切口下方的眼轮匝肌轻柔提起，切除睑板前方的眼轮匝肌，并将睑板充分暴露在术野中[4]。将眶隔里面多余的脂肪去除干净，沿着眶隔的后壁位置往上，将上睑提肌需要缩短的长度分离出来，同时将节制上睑提肌的韧带进行彻底松解。在患眼的睑板上方，将上提睑肌腱膜进行横向剪断，充分分离结膜、上睑提肌和上睑板肌(Müller肌)[5]。剪除一部分的结膜防止结膜发生脱垂，使用丝线(8-0)将结膜与睑板相缝合，缝合时注意缝线不要穿透患眼的睑结膜。将分离出的上睑提肌下拉，同时使用丝线(5-0)将其固定在睑板中上段，对上睑提肌的实际缩短量进行调整。观察患眼的上睑弧度是否良好，是否出现睑球分离、上睑内外翻等现象；然后将多余部分的上睑提肌去除干净[6]。完成后将皮肤的切口部位进行常规缝合并形成重睑线。术后抗生素眼膏外涂，加压包扎1 d，术后2 d进行间断冰敷，术后6 d拆线。

1.2.2额肌悬吊术

按重睑手术行皮肤切口设计，局麻，切开皮肤直至眼轮匝肌，分离切口上下缘，分离下侧至睑缘，从内眦到外眦，剪除4～5 mm宽的眼轮匝肌，暴露睑板。然后寻找游离额肌，将额肌与睑板缝合并固定。术后加压包扎，给予3～5 d的抗生素，手术次日换药，对手术效果进行初步观察，然后每隔1 d换药1次，6 d后拆线。

1.3 观察指标

1.3.1观察比较两组的近期治疗有效性

于患者拆线后1个月给予近期治疗有效性评估。矫正过度：患者接受治疗后，上睑缘遮盖眼部角膜的上部位置<1 mm；矫正不足：患者接受治疗后，上睑缘遮盖眼部角膜的上部位置>2 mm；矫正适中：患者接受治疗后，上睑缘遮盖眼部角膜上部的1～2 mm[7]。矫正率=矫正适中例数/总例数×100%。

1.3.2观察比较两组术后相关并发症的发生情况

两组患者术后随访6个月，观察并发症发生情况，包括睑球分离、角膜溃疡、上睑内外翻、穹隆结膜脱垂、上睑迟滞、重睑皱襞、睑缘形态弧度不良及眼睑闭合不全等。

1.3.3观察比较两组治疗前后的生活质量(QOL)评分变化

在治疗前及治疗后1个月，使用生活质量(QOL)评分量表来评估两组患者的生活质量。量表共包括睡眠、体力、疼痛、食欲、精神及自理能力等6个维度，每个维度1～5分，评估得分越低，提示患者生活质量越高[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组近期治疗有效性比较

研究组矫正过度16例、矫正不足35例、矫正适中83例，矫正率为69.7%；对照组矫正过度34例、矫正不足39例、矫正适中61例，矫正率为51.3%。两组差异显著(P<0.05)，研究组矫正率明显高于对照组(图1)。

左：术前；中：术后即刻；右：术后1年Left: Before operation; Middle: Right after operation; Right: 1 year after operation图1 典型病例：重度上睑下垂Fig. 1 Typical case: severe ptosis

2.2 两组术后相关并发症情况的比较

研究组术后发生上睑迟滞1例、暴露性角膜炎1例、眼睑闭合不全2例，相关并发症发生率为3.4%；对照组术后发生上睑迟滞3例、结膜脱垂2例、暴露性角膜炎1例、眼睑闭合不全7例，相关并发症发生率为10.9%。研究组术后相关并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后QOL评分变化

如表1所示，治疗前两组QOL各维度评分无显著差异(P>0.05)；治疗后两组各维度评分均显著降低(P<0.05)。研究组评分明显较对照组低(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后QOL评分Table 1 QOL scores of the two groups before and after treatment

3 讨论

重度上睑下垂患者的瞳孔会被下垂的上睑皮肤遮盖，导致视物不清、疲惫及眼前灰暗等，并会给人一种无精打采的感觉[9]，不仅对患者的视力及外观产生不良影响，还会导致自卑、抑郁等不良情绪，影响患者的正常工作及生活[10]。同时，重度上睑下垂还会导致患者出现部分机体功能的不适现象，如眼睛疲劳、头痛等。手术治疗的目的主要是将下垂的上睑进行提高，将瞳孔暴露出来，矫正形态方面的异常，改善患者的外部面容及视力[11]。

上睑提肌是眼部提举上睑的主要肌肉之一，上睑发生功能不全或丧失是导致上睑下垂的主要病因。因此，通过增强上睑提肌的肌力可有效矫正上睑下垂[12]。睑板和上睑提肌联合切除并不会对上睑提肌原本的生理功能产生影响，就像弹簧弹性发生减弱一样，并没有办法直接改变其原有的弹性[13]。因此，患者术前上睑提肌肌力越好，术后临床效果就越理想[14]。与此同时，睑板和上睑提肌联合切除并没有增加上睑肌肉的横截面面积，并不会使得上睑提肌的主动收缩能力增加。患者术后能将下垂的眼睑抬起来，是因为通过手术将上睑提肌被动的牵拉力量进行了有效增加[15]。本研究结果提示，相比额肌悬吊术，睑板和上睑提肌联合切除术的近期疗效更好(P<0.05)，术后相关并发症发生率更低(P<0.05)，且治疗后的生活质量更高(P<0.05)。

综上所述，应用睑板和上睑提肌联合切除术治疗重度上睑下垂，近期效果显著，术后患者并发症发生率低，可显著提高患者术后的生活质量水平。