单髁置换术治疗膝关节前内侧骨性关节炎的近期疗效

黄 斐 ,马广文 ,常 俊 ,尹宗生

近年来，随着微创理念的流行，单髁置换因为其保留交叉韧带和外侧间室，具有创伤小、恢复快、术后功能更接近生理状态等优点，在膝关节前内侧骨性关节炎的治疗中取得了良好的结果。尤其是Oxford Ⅲ单髁假体，因为其独特的设计理念，更符合膝关节的生物力学，被广泛应用于临床治疗中[1-2]。但单髁置换也存在不容忽视的问题，如其假体的远期生存率低于全膝关节置换，同时半月板衬垫的脱位和假体松动发生率也值得关注[3]。2015年11月～2018年12月,安徽医科大学第四附属医院骨科采用Oxford Ⅲ单髁置换术治疗20例膝关节前内侧骨性关节炎患者，本研究观察其近期疗效，总结手术并发症发生情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 膝关节前内侧骨性关节炎；② 膝关节内翻<15°，屈曲畸形<15°；③ 交叉韧带和侧副韧带功能完整；④ 外侧间室完整。本组20例(20膝)，男10例,女10例，年龄47～87(64.6±8.1)岁。病程3～5(3.7±0.5)年。体重指数为24.2～30.6 (27.3±1.4) kg/m2。按照Ahlback分期标准：Ⅱ期8膝, Ⅲ期12膝。手术均为同一位资深的关节外科医生主刀完成，选用的假体均为Biomet Oxford Ⅲ单髁膝关节系统。

1.2 手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位。患肢外展30°置于托腿架上，膝关节能够屈曲约110°，在切皮前驱血并使用止血带。常规取内侧髌旁入路，按照Oxford Ⅲ单髁膝关节系统操作指南，根据屈伸平衡原则，依次处理胫骨侧、股骨侧截骨，安装骨水泥型假体，常规放置1根引流管。

1.3 术后处理患者膝关节予以加压包扎，术后24 h内静脉滴注抗生素预防感染，48 h内拔除引流管，术后常规予以低分子肝素抗凝2周。手术当天行股四头肌功能锻炼，拔除引流管后行膝关节屈伸功能锻炼，并逐渐扶拐下地活动。根据锻炼情况逐渐弃拐下地活动。术后2周视切口愈合情况进行拆线。

1.4 观察指标及疗效评价记录手术时间、术中出血量、术后引流量、手术并发症以及术后6个月人工关节遗忘指数。患者定期随访，测量膝关节活动度(ROM)，采用疼痛VAS评分评估膝关节疼痛情况，采用HSS评分和WOMAC评分对患肢进行功能评定。

2 结果

手术时间为65～102 (80.2±10.3) min，术中出血量为40～100 (70.4±21.5) ml, 术后引流量为50～180 (115.0±32.8) ml。 患者均获得随访，时间 6～42 个月。

末次随访时，ROM、VAS评分、HSS评分及WOMAC评分均较术前明显改善，差异有统计学意义 (P<0.05),见表1。术后6个月患者的人工关节遗忘指数为50～73 (64.2±6.3)。随访期间并发症：术后1个月1例切口愈合不良，1例膝关节内侧痛，2例下肢肌间静脉血栓；术后3个月1例假体松动行翻修术，1例膝关节内侧痛；术后12个月1例膝关节内侧痛，其中膝关节疼痛为同一例患者。患者均无衬垫脱位等并发症发生。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 本术式优点膝关节骨性关节炎是引起中老年膝关节疼痛的主要原因，对于终末期的骨性关节炎，膝关节置换是治疗的重要手段，目前膝关节置换包括单髁置换术和全膝关节置换术。单髁置换术只改变了一个间室，保留了交叉韧带和对侧间室，术后患者的本体感觉和运动步态更接近于正常膝关节，在临床上取得了优异的治疗效果[4]。Pandit et al[5]对1 000例单髁置换患者进行15年的随访，结果显示单髁假体的10年生存率为94%，15年生存率为91%。Emerson et al[6]报道了Oxford Ⅲ假体在美国的10年生存率为95%。Xue et al[7]报道一项来自中国单中心708膝关节的Oxford Ⅲ假体的随访结果，显示Oxford Ⅲ假体术后的的12年生存率为94.3%，假体的翻修率为1.88%。本研究结果显示，单髁置换术也取得了良好的治疗效果，末次随访时膝关节的ROM、VAS评分、HSS评分以及WOMAC评分均较术前有明显改善，患者术后的人工关节遗忘指数也提示单髁置换较好地保留了患者的本体感觉，术后无衬垫脱位等并发症发生，1例患者因为假体松动于外院行翻修手术。

3.2 适应证与禁忌证随着单髁置换术在临床上使用的增多，其手术适应证也存在一定的争论。早期膝前痛和髌股关节退变被认为是单髁置换的相对禁忌证，但Hamilton et al[8]报道，术前患有膝前痛、内侧髌股关节退变或者外侧髌股关节轻度退变的患者，其术后功能不受影响，但是重度外侧髌股关节退变则是单髁置换的手术禁忌证。肥胖对于单髁置换的术后效果是否存在影响，目前文献报道结果不一。Cavaignac et al[9]临床随访结果显示,肥胖患者行单髁置换术后10年的假体生存率为93.5%，非肥胖患者假体10年生存率为92.5%，肥胖对于单髁置换的术后假体生存率没有影响。但 Kandil et al[10]的结果则相反，随访数据显示肥胖患者的术后并发症和假体翻修率都要高于非肥胖患者。我们认为,肥胖患者因为体重较大，假体受力面积相对较小，容易出现衬垫磨损加速、假体松动等并发症。前交叉韧带损伤一直是单髁的绝对禁忌证，对前交叉韧带损伤的患者行单髁置换术，术后会发生膝关节不稳定，并随后很快出现外侧间室和髌股关节继发性骨性关节炎以及关节面的损害。 Engh et al[11]发现前交叉韧带损伤患者行单髁置换术治疗后，其假体生存率与前交叉韧带正常的单髁置换患者比较差异无统计学意义。Boissonneault et al[12]5年的随访结果也同样证实，前交叉韧带缺陷对单髁置换术后的功能和假体的生存率没有影响。文涛 等[13]建议对于前交叉韧带损伤的患者，其单髁置换的胫骨后倾角<7°，这样通过保持内侧副韧带的合适紧张程度来减少垫片脱位和假体松动的风险。

表1 术前与末次随访时VAS评分、ROM、HSS评分和WOMAC评分比较

图1 患者，女，64岁，左膝前内侧骨性关节炎，行单髁置换术 A. 术前X线片，正位片显示内侧骨对骨改变，侧位片显示膝关节磨损区域位于前中部; B. 术后X线片，正位片显示假体位置良好,侧位片显示假体包容良好

3.3 并发症及注意事项单髁置换术也存在一些并发症，van der List et al[14]的Meta分析结果显示，单髁置换术失败的最主要并发症是假体松动和外侧间室的退变，术中不正确的截骨导致假体方向过度内翻或者外翻以及感染是假体松动的主要原因。本组随访中有1例患者因为感染出现假体松动。外侧间室的退变则和术后下肢力线外移有关，因此术中应该保护内侧副韧带，避免使用较厚的半月板衬垫，保证术后理想的下肢力线位于膝关节中心或稍内侧。Oxford Ⅲ型单髁活动平台还有半月板衬垫脱位的风险，在保护内侧副韧带的前提下，根据内侧副韧带张力选择合适的半月板垫片，可极大地降低衬垫脱位的风险。单髁置换术后少数患者可能出现膝关节痛，本组随访中有1例患者术后持续出现膝关节内侧疼痛，原因未明。Scott et al[15]认为单髁置换术后疼痛可能与内侧松质骨异常载荷导致骨硬化有关，因此在胫骨平台截骨时如果后倾角过小，使应力集中在前内侧，导致骨骼超负荷，可引起疼痛。Park et al[16]通过MRI检查发现，单髁置换术后疼痛的患者大多与外侧间室退变有关，而这种改变X线检查常常无法发现，因此我们在术前应严格把握手术适应证，常规行MRI检查，评估外侧间室退变情况。此外，我们在术中发现，通过股骨头中心位置定位行胫骨截骨时，会因髋关节外展角度不同而导致胫骨平台截骨偏外旋，从而影响胫骨平台假体的正确放置，因此我们建议术中常规透视确认假体位置。

本组近期随访结果显示，单髁置换术后具有创伤小、恢复快、术后膝关节功能好等优点，可以获得满意的治疗效果。不足之处：随访时间较短，病例数较少，未能对假体的长期随访结果和生存率进行分析，因此仍需长期、大样本病例的临床随访结果来进一步证实。