北京市医疗损害责任纠纷司法鉴定现状的实证研究

2020-09-06刘明君郭蕊

医学与法学 2020年4期

刘明君郭蕊

近年来，我国医疗纠纷的数量居高不下（详见图1），医患矛盾愈演愈烈。而医疗损害责任纠纷案涉及医学专业知识，往往需要对诊疗行为有无过错、过错与损害后果之间有无因果关系、原因力大小等问题进行鉴定。但由于我国医疗损害鉴定制度不完善，对鉴定主体、鉴定程序以及鉴定规则的规定均有不足，严重影响到审判效率，不利于化解医患矛盾，以致极端暴力伤医事件频发。

图1 我国医疗损害责任纠纷诉讼案（件）情况

最高人民法院于2017年12月13日发布了《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，该司法解释对医疗损害鉴定的申请程序、鉴定人的资质、鉴定事项、鉴定意见、鉴定人及专家辅助人出庭等方面进行了统一规定，对于保障医患双方诉讼权利，规范鉴定行为，规范人民法院启动鉴定程序、质证鉴定意见和专家辅助人出庭及鉴定意见的采纳等，都具有积极的意义；[1]而且，首次规定专家辅助人意见可以作为定案的依据，使对鉴定意见的采信回归“同行评价”的原则，这无疑对今后医疗损害鉴定的发展具有深远的影响。

一、案件资料统计结果

（一）北京市法院2018年度医疗损害责任纠纷案受理情况

北京市医疗资源丰富，就医患者多，需要鉴定的本地和外地的医疗纠纷案件也较多，因此研究北京市的医疗损害鉴定情况具有一定的代表性。本文以北京市法院2018年一审审结的医疗损害责任纠纷案件判决书为样本来探究北京医疗损害责任鉴定的现状、存在的问题；以中国裁判文书网所发布的裁判文书为检索来源，按“案件类型：民事案件；案由：医疗损害责任纠纷；法院地域：北京市；法院层级：基层法院；裁判年份：2018年；审理程序：一审；文书类型：判决书”进行检索，共检索到裁判文书308份，其中裁定书1份，重复判决书2份，对305份有效判决书进行统计分析。

（二）医疗损害鉴定的数量及比例

2018年北京市基层法院一审审结的305例医疗损害责任纠纷案件中，有236例进行了医疗损害责任鉴定，占77.38%，鉴定比例较高；其中患者死亡案件118例，做尸体解剖的有25例，占21.19%，尸检比例较低（详见图2）。

图2 医疗损害鉴定及尸检数量（件）

（三）鉴定主体的情况

在236例鉴定案件中，由医学会进行鉴定的5例，其余231例均为司法鉴定机构进行的鉴定；有210例是由原告方提出的鉴定申请，4例是原被告双方共同提出的鉴定申请，判决书上未载明鉴定申请方的有22例（详见表1）。

表1 236例医疗损害鉴定的主体情况

（四）鉴定意见的质证情况

在236例案件中，原被告双方当庭发表质证意见有160例，仅被告当庭发表质证意见的17例，仅原告当庭发表质证意见15例；有44份判决书未载明当庭质证的情况。申请鉴定人出庭接受质询的有53例，提出书面质询意见的有80例，提出重新鉴定申请的有37例。其中由原告方申请鉴定人出庭接受质询的26例，被告方提出申请的21例，原被告双方均提出申请的5例，法院要求鉴定人出庭接受质询的1例；原告方提出书面质询的33例，被告方提出书面质询的24例，原被告双方均提出书面质询的10例，原告方和法院方提出书面质询的3例，被告方和法院方提出书面质询的3例，法院发函进行书面质询的6例，原被告双方和法院方均提出书面质询的1例。被告提出重新鉴定申请的23例，原告提出申请的12例，原被告双方均提出重新鉴定申请的2例。可见当事人比较重视对鉴定意见的质证，方式以当庭质证居多（详见表2）。

表2 当庭质证、申请鉴定人出庭、书面质询、重新鉴定数量

（五）专家辅助人出庭及意见采信情况

在236例案件中，申请专家辅助人出庭并发表意见仅有4例，但均未被法院采信。这说明专家辅助人参与案件的比例过低，且其意见的证明力不高，难以被法院采信。

（六）鉴定意见的审查与采信情况

在236例鉴定案件中，仅有83例案件的判决书明确载明法院对鉴定机构资质、鉴定材料和鉴定程序进行审查的情况，实质审查的比例不高。其中法院仅对鉴定机构资质进行审查的4例，仅对鉴定程序审查的22例，对鉴定机构资质和鉴定程序进行审查的38例，对鉴定机构资质和鉴定材料进行审查的10例，对鉴定材料和鉴定程序进行审查的3例，对鉴定机构资质、鉴定材料和程序均进行审查的6例（详见图3）。法院对鉴定意见不采信的仅有2例，其余234例法院均对鉴定意见予以采信，说明法院对鉴定意见的采信率极高。

图3 法院对鉴定意见的审查情况

（七）鉴定意见与诉讼结果比较

在236例鉴定案件中，有234例的最终判决书与鉴定意见保持一致，即有责判赔、无责判驳回。法院组织专家对鉴定意见进行论证，并最终推翻了鉴定意见，判决与鉴定意见不一致的仅有2例。

（八）未进行鉴定的原因分析

通过对69例未进行医疗损害鉴定案件的判决书进行统计分析，发现未鉴定的原因为：一是诉前已鉴定；二是当事人不申请、不配合鉴定或不交纳费用；三是未进行尸体解剖导致退案；四是法官认为不需进行鉴定，根据有关事实自主推理判断；五是已超过诉讼时效；六是鉴定检材缺失、不完整或当事人不认可等问题；七是超出鉴定能力范围；八是由于原告的原因，申请鉴定事项不符要求导致退案；九是被告认可承担全部责任，故不需再进行鉴定。（详见图4）

图4 未进行鉴定的原因

二、讨论

（一）法官对鉴定意见的审查缺位，严重依赖鉴定意见，故法官的相关专业知识应加强

2018年北京市基层法院一审审结的305例医疗损害责任纠纷案件中，有236例进行了鉴定，占77.38%，鉴定比例较高,“鉴定依赖”问题突出。在236例案件中，当事人申请鉴定人出庭接受质询的仅有53例，鉴定人出庭接受质询的比例过低。在医疗损害鉴定中，鉴定所依据的材料、鉴定专家的资质与能力、鉴定机构的设备及鉴定程序等因素都影响着鉴定意见的准确度，鉴定意见的真实性和可靠性都需要进行充分质证。[2]在236例鉴定案件的判决书中，明确载明法官对鉴定机构资质、鉴定材料和鉴定程序进行审查的仅占35%，尤其是未能按照司法解释的规定对鉴定人资质进行实质审查，法官对鉴定意见的审查流于形式。

我国多位学者提出应统一鉴定专家库的建议，但从长远来看，还应提高法官的专业化水平。同时，医疗损害是世界性的问题[3]，可参考日本的审判模式，即在国内一些地方法院设立“医疗诉讼集中部”专门审理医疗诉讼案件。[4]加强培养、引进具有“法律职业资格证”+“医师证”的人才进入到法官队伍，逐步建立审理医疗损害责任案件的专业审判庭，进一步提高法官的专业审判能力，以保障案件的审判质量，从而维护社会和谐稳定，实现公平和正义。

值得关注的是，在本文统计分析的236例案件中，其中有3例案件，法官为了维护当事人的合法权益，查清案件事实，确定被告的医疗行为是否存在过错及过错程度，组织多家三级甲等医院的相关专家、司法鉴定机构的鉴定人组成专家小组，就案件进行论证，并且有2例案件的专家论证结论最终推翻了司法鉴定机构出具的鉴定意见，这对今后医疗损害鉴定制度的发展具有一定的积极意义。

（二）专家辅助人配套机制欠缺，需进一步细化专家辅助人相关细则

在荷兰，由司法部设立的，并由医学和法律人士组成的医师高级纪律委员会负责对医疗损害投诉的受理、调查和处置。法官有权指定医学专家参与案件审查并鉴定有无医疗损害责任。[5]德国法院在审理医疗纠纷案件时，根据案件涉及的学科从鉴定人名单列表中选取鉴定人，由符合条件的医生担任鉴定人对是否需要承担责任进行同行评议。另外，德国的“医生联合会”下设鉴定委员会，该委员会免费对医疗纠纷进行鉴定并调解，如患方不认可调解方案可向法院起诉，法官可采信该鉴定意见也可另行委托鉴定。美国作为英美法系的典型代表国家，在医疗诉讼中实行专家证人制度，以同行评价原则作为裁判医疗问题的主要方式。[6]双方当事人均可选取专家证人，经法官审查后出庭就专业性问题发表意见。可见,各国基本上都是以同行评价原则来决定是否采信鉴定意见。

最高法的该司法解释首次规定专家辅助人的意见可以作为定案的依据，这对医疗损害纠纷案件的审理大有裨益。但实务中由于配套制度体系不完善，专家辅助人的资质以及义务不甚明确，导致专家辅助人制度落地难。同时由于专家辅助人参与庭审的案例并不多，在法庭上地位和作用也不甚明确，在一定程度上限制了其发展。同时，法官欠缺医学专业知识，难以衡量鉴定意见与专家辅助人意见的差异，在审判时依然依赖司法鉴定机构出具的鉴定意见。

建议对专家辅助人资质、权利义务以及出庭的具体程序等制定相关的细化规定。另外参考德国的医疗鉴定模式，规定具有高级职称的医务人员有作为专家辅助人出庭的义务，以个人申报或者单位推荐等形式，经卫生、司法行政部门审议后确定各地区、各专业的专家辅助人员名单，法官根据案件所涉及专业在名单内进行选取，被选取的专家辅助人应积极履行职责、全力配合法院的审判工作。