腹腔镜联合胆道镜探查治疗再发性胆总管结石效果分析

林希达，王 雷，王 尧，熊益程，葛健康，范向军，朱铭岩

（南通大学附属医院普通外科，江苏226001）

胆石症是我国的常见病和多发病，10%～20%成年人患胆囊结石，其中10%～15%患者同时患有胆总管结石[1]。目前腹腔镜下胆囊切除联合胆道镜探查已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要治疗方式，相比于传统开腹手术，腹腔镜技术具有创伤小、术后恢复快等诸多优势[2]。胆囊切除术后患者腹腔内常有一定程度的纤维黏连，若再发胆总管结石通常以内窥镜逆行性胆管胰管造影术（ERCP）及开腹手术治疗为主[3]。本研究回顾性分析我科2015 年1月—2018 年6 月收治的胆囊切除术后再发性胆总管结石患者52 例，观察腹腔镜联合胆道镜探查的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆囊切除术后再发性胆总管结石患者52 例，按手术方法不同分为腹腔镜组和开腹组各26 例。腹腔镜组中男性9 例，女性17 例，年龄34～81 岁，平均63.04±15.01 岁；开腹组中男性10例，女性 16 例，年龄 18～86 岁，平均 69.08±10.13 岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）既往行胆囊切除术或胆总管切开取石，本次术前经CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）或腹部彩超检查诊断为胆总管结石；（2）不宜行内镜乳头括约肌切开术（EST）者；（3）无肝内胆管结石。排除标准：（1）合并胆道系统其他疾病如胆道狭窄等；（2）严重肝肾功能异常、心肺疾病、凝血功能障碍等不能耐受手术者；（3）合并胰腺炎者；（4）有其他重大腹部手术史者。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组：患者取平卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾。在脐下缘作一约10 mm 切口，穿刺置入10 mm Trocar，建立气腹，气腹压 12～15 mmHg。插入腹腔镜探查整个腹腔，改为头高脚底左侧30°卧位。腹腔镜直视下在剑突下戳孔插入10 mm Trocar 作为主操作孔，在右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下穿刺，插入5 mm Trocar 作为辅助操作孔。用电刀分离上腹部黏连后暴露胆总管上段，分离钳提起胆总管右侧，用剪刀纵行剪开胆总管前壁约1.2 cm，充分止血。置入纤维胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管，置入取石网取出结石。撤除胆道镜，视胆管炎症情况及Oddi 括约肌开口情况一期缝合或行T 管引流。4-0 可吸收线间断缝合胆管壁切口，将装有结石的标本袋连同Trocar 拔出腹壁。腹腔镜直视下退出器械，缝合各操作孔。

1.2.2 开腹组：患者取平卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾。取右上腹经腹直肌切口约8 cm，依次切开进腹。分离上腹部黏连，显露胆总管。于胆总管预切开处1 号线缝合两针牵引线，5 mL 针筒证实胆总管后用尖刀纵行切开胆总管前壁约1.2 cm，见胆汁溢出。胆道镜探查胆总管、左右肝管，置入取石网取出结石。撤除胆道镜，T 管放置后间断缝合胆总管，引出T管双重固定，逐层缝合切口。

1.3 观察指标 （1）手术相关情况：手术时间、术后排气时间、术后住院时间、住院总费用。（2）手术前后肝功能变化。（3）术后并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况比较 两组患者均成功完成手术，取净结石，术后恢复顺利，住院期间无结石残留。腹腔镜组中二期胆道手术患者7 例，三期、四期胆道手术患者各1 例，均未因黏连严重、无法分离而中转开腹手术。开腹组所有患者术中放置T 型引流管，而腹腔镜组有10 例（38.5%）行胆总管一期缝合，差异具有统计学意义（P＜0.01）。腹腔镜组手术时间长于开腹组，住院费用高于开腹组，术后排气时间、术后住院时间短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组手术时间、首次排气时间、术后住院时间及住院费用比较

2.2 术前与术后肝功能比较 两组术前及术后第1天各项肝功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术前与术后第1 天肝功能比较

2.3 术后并发症比较 腹腔镜组发生并发症3 例（11.54%），其中胆漏1 例，切口疼痛1 例，胰腺炎1例。开腹组发生并发症9 例（34.61%），其中切口感染1 例，胆漏 2 例，腹腔感染 4 例，切口疼痛 2 例，开腹组并发症发生率高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 腹 腔 镜 组 术 后 1 年 结 石 复 发 2 例（7.69%），开腹组结石复发 4 例（15.38%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

胆结石形成涉及多种因素，再发性胆总管结石形成可能与细菌感染、炎症、胆道结构异常、内镜及外科手术操作有关[4-5]。胆总管结石会引起胆道梗阻、继发胆管炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎甚至危及生命，因此胆总管结石需及时取出，以解除梗阻[6]。胆总管结石治疗方式主要包括消化内镜下取石（ERCP+EST）、腹腔镜联合胆道镜探查及开腹胆道镜探查。消化内镜下取石存在诱发胰腺炎、胆道出血、过大结石难以取出、多发结石难以取净以及胆管屏障功能受损等缺陷，胆总管切开取石仍是目前主要治疗方式。本研究所有患者均成功完成手术，取净结石，术后恢复顺利，住院期间未发现无结石残留。

腹部手术后患者腹腔内会形成纤维黏连，分离黏连时常会造成副损伤，因此通常认为腹部手术史是腹腔镜手术禁忌证[7]。随着医疗技术的提高及医疗器械的发展，越来越多的二次或多次腹部手术在腹腔镜下完成。本研究腹腔镜组中二期胆道手术患者7 例，三期、四期胆道手术患者各1 例，均未因黏连严重、无法分离而中转开腹手术。与常规开腹手术相比，腹腔镜技术可以在直视下清晰探查整个腹腔，避免小切口盲目分离黏连时引起的副损伤，且止血更为彻底，手术结束前可直视下冲洗术区、吸尽冲洗液，减少腹腔感染、术后肠粘连的发生。另外，腹腔镜组手术切口小，切口愈合时间短，切口感染及切口疼痛的概率也大为降低[8]。本研究结果显示，腹腔镜组术后排气时间、术后住院时间短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后并发症发生率11.54%，低于常规开腹组的38.46%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明腹腔镜探查术有利于患者术后康复，减少术后并发症的发生，提高了整体治疗效果。但腹腔镜组手术时间长于开腹组，住院费用高于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜探查对术者的技术要求较高，需要积累丰富的腹腔镜操作经验。胆总管结石导致胆汁淤积，进而损害肝细胞引起肝功能异常，梗阻解除后肝功能逐渐恢复。本研究显示，两组患者术后肝功能较术前改善，但两组术后第1天肝功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明两种手术方式都能明显改善患者肝功能。开腹组所有患者术中放置T 型引流管，腹腔镜组中有10 例（38.5%）行胆总管一期缝合，两组差异具有统计学意义（P＜0.01）。有研究认为，T 管引流增加患者痛苦，胆汁流失可致电解质紊乱，拔除T 管时存在胆瘘风险等[9]，而一期缝合更符合人体生理，且无需考虑T管移位脱落、窦道情况、T 管造影等，缩短治疗周期[10]。因此，腹腔镜联合胆道镜探查过程中可视胆道扩张及炎症情况选择行胆总管一期缝合。本研究中腹腔镜组术后1 年结石复发2 例（7.69%），开腹组结石复发 4 例（15.38%），差异无统计学意义（P＞0.05），表明腹腔镜探查并无降低胆总管结石复发的效果。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜探查治疗胆囊切除术后的再发性胆总管结石切实可行，可以缩短术后排气时间、术后住院时间，视病情可行胆总管一期缝合，缩短治疗周期和住院时间，但手术时间和治疗费用有所增加，应根据患者情况选择最佳治疗方案。