家庭医生慢性病门诊对老年性高血压管理的有效性分析

陈珍旭 黄鹏

（武警四川总队医院机关门诊部 四川 成都 610041）

高血压是中老年患者常见慢性疾病，也是严重心脑血管疾病的致病因素，严重威胁患者身心健康。临床尚未完全治愈高血压的方法，只有终身用药控制血压水平，以预防并发症风险。在漫长的用药疗程中，对患者自我管理能力提出了更高要求。社区作为延续性护理与慢性病患者管理的重要场所，施以家庭医生慢性病门诊模式，能够让患者找到依靠感与组织感，患者管理水平不断提升，更利于护理服务治疗改进；现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择某社区82 例老年高血压患者当作观察对象，患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，患者及家属均知情同意。排除精神意识障碍、临床资料不全、脏器功能障碍、继发性高血压者。根据管理方式差异分组各41 例，对照组年龄平均71.3±2.2 岁；男性20 例，女性21 例。研究组年龄平均72.5±3.6 岁；男性19 例，女性22 例。基线资料比对差异没有显著性，P＞0.05。研究通过医院伦理委员批准。

1.2 方法

对照组接受常规管理，建立随访卡后，由医护组合管理高血压患者。研究组接受家庭医生慢性病门诊管理模式，方法如下；

1.2.1 组建团队

社区护士作为家庭医生的助手，负责档案管理与患者门诊预约、病情随访等工作，通过调查问卷统计患者健康情况与家庭资源等基本资料，录入电子档案。家庭医生负责为患者提供预约服务，做出工作内容与管理职责等方面的公示。家庭医生做好药物配备与疾病随访指标检测、并发症干预与筛查、健康教育、生活习惯干预、更新患者健康档案、制定下次门诊随访时间等工作。

1.2.2 预约方式

采取医患双预约方式，家庭医生团队通过电话随访等方式主动预约患者，患者也可以通过公示或电话预约就诊。

1.2.3 考核评定

将患者预约管理率与就诊回归率、慢性病控制率作为家庭医生工作考核指标，提高家庭医生预约患者的主观能动性。

1.3 观察指标

比较两组干预前后的血压水平改善情况。记录两组健康行为自我效能评分，包括坚持用药与科学饮食等指标。比较两组治疗依从性，评定标准分为完全依从（听从家庭医生嘱咐，积极配合治疗）、部分依从（时常听从家庭医生嘱咐，大部分配合治疗工作）、不依从（不配合治疗护理工作）。

1.4 统计学方法

数据用SPSS19.0 统计软件处理，计量数据用均数±标准差表示，行秩和检验其数据是否符合正态分布；计数资料用[n/%]表示，行卡方检验差异性；组间统计学差异用P＜0.05 表示。

2.结果

2.1 血压水平

干预前两组血压水平比较差异无统计学意义，P＞0.05。干预后血压水平低于治疗前，P＜0.05；干预后研究组舒张压与收缩压水平低于对照组，P＜0.05，见表1。

表1 干预前后两组血压水平比较（±s，mmHg）

组别 n 收缩压 舒张压干预前 干预后 干预前 干预后研究组 41 151.47±5.27 132.28±3.42 105.24±4.26 81.27±2.14对照组 41 152.12±5.26 141.25±3.74 104.36±5.62 91.28±2.36 t 0.559 11.333 0.799 20.119 P 0.578 0.000 0.427 0.000

2.2 健康行为自我效能

研究组健康行为自我效能评分高于对照组，P＜0.05，见表2。

表2 健康行为自我效能评分比对（±s，分）

表2 健康行为自我效能评分比对（±s，分）

指标 对照组 观察组 t P饮食 13.25±2.16 16.58±1.64 7.862 0.000运动 15.47±2.36 17.59±1.33 5.011 0.000血压监测 12.17±1.16 17.26±1.31 18.626 0.000定期复查 13.59±1.21 15.47±1.26 6.891 0.000药物使用 13.28±1.17 17.23±1.37 14.039 0.000并发症预防 13.65±1.59 16.47±1.12 9.284 0.000

2.3 治疗依从率

对照组依从率（65.85%）低于研究组（95.12%），P＜0.05，如表3 所示。

表3 依从率比较[n（%）]

3.讨论

影响社区高血压患者疾病控制效果的因素较多，其中依从性差与治疗不规范等问题不能忽视。尤其是老年高血压患者，有固定家庭医生给予专业指导，能够显著提高治疗依从性。家庭医生对患者资料了解全面，能够做到针对性与个体化的连续治疗。患者服务时间延长，防治知识掌握度提高，诊前咨询与转诊更加便利，预约管理率随之提升；对此，实施预约门诊就诊能够显著提高治疗效果[1-2]。

开展家庭医生慢性病门诊管理模式，实现对患者治疗的全过程服务于全程管理，包括门诊前延伸与预后延续等过程，真正实现了医防结合。在预约门诊中完成疾病诊疗与随访干预，节省了电话等随访时间成本，工作效率显著提升。利于长期稳定医患关系建立，家庭医生主动预约患者，并安排复诊时间，患者依从性与服务满意度显著提升，管理水平随之提高[3]。

家庭医生慢性病门诊管理工作内容涉及以下几方面；一是评估患者血压水平与疾病发展风险等实际情况，制定个人健康计划表。二是由社区护士开展个体化家庭健康教育，提高患者健康行为自我效能，促使其积极遵循健康生活方式，包括饮食与运动等。三是根据患者疾病危险程度，制定针对性的治疗方案，采取门诊预约等方式，完成疾病诊疗与健康指导、病情监测等工作。四是社区内成立高血压知识宣教小组，普及疾病等健康知识，提高患者及家属知识掌握度。五是定期复查，根据患者用药等健康行为数据做出合理评估，并突出管理重点[4-6]。

综上所述，家庭医生慢性病门诊管理模式提高了高血压患者自我管理能力与治疗依从性，值得深入研究。