3D-CTBA 在胸腔镜下肺段切除术中的应用及临床意义

汪飞 王中林（通讯作者）

（苏州大学附属第三医院 江苏 常州 213000）

目前在临床实践中，伴随着CT 技术的进步与不断发展应用，早期肺癌患者越来越多于体检中被发现，肺段切除术的选择倾向越来越多，其安全性不断得到认可。本文回顾性分析2018年5 月至2019 年7 月行胸腔镜解剖性肺段切除手术45 例患者的临床资料，研究了三维计算机断层扫描支气管血管成像技术(3D-CTBA)在胸外科肺段切除术中应用及临床意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年5月—2019年7月在苏州大学附属第三医院（常州市第一人民医院）胸外科同一治疗组行胸腔镜解剖性肺段切除手术患者45 例并统计其临床资料，其中男性13 例，女性32 例，年龄57.64±1.68 岁。患者术前均行CT 检查确诊为磨玻璃结节，术前均利用Mimics 软件行3D-CTBA 显示肺段结构，支气管血管走行及与肿瘤相关位置，均符合肺段切除术条件。美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌治疗指南中提出亚肺叶切除术切缘需≥2cm 或大于等于肺部结节大小，同时必须采样N1 和N2站淋巴结，除非会增添手术风险。选择肺段切除的患者应具备以下条件：（1）心肺功能差或有其他合并症不能耐受肺叶切除术。（2）在肺部结节≤2cm 的患者中至少满足以下3 个条件之一：①病理为原位腺癌。②CT 影像学上表现GGO 比例≥50%；③放射学监测倍增时间≥400 天[1]。纳入研究组中45 例患者肿瘤直径为1.19±0.09cm，肺磨玻璃结节分布情况见表1。

表1 肺段切除部位及例数

1.2 手术方法

全麻下双腔气管插管，保证术中患侧肺塌陷，健侧肺通气。采用健侧折刀卧位。手术切口采用三孔法，腋中线第7 或第8肋间做长约1.5cm 切口作为胸腔镜观察孔，腋前线第4 肋间做长约3 ～4cm 切口作为主操作孔，腋后线第 7 肋间做长约2cm 切口作为辅助操作孔。分离动脉静时，应尽量沿血管鞘向远端游离，分离支气管时可沿气管表面钝锐性分离相结合向远端游离。术中参考肺三维重建及术前规划分别离断靶段动脉、静脉及支气管。根据三维重建图像认真辨认，避免误断血管及气管，靶段支气管切断后膨肺，待肺组织都膨胀后单肺通气，萎陷的肺组织和充气的靶段肺组织之间形成段间平面，采用直线切割闭合器沿段间平面切开肺组织，最后术中取N1 和N2 组淋巴结采样。

2.结果

全组均术前行3D 成像处理，共发现3 处解剖变异，1 例出现右上肺后段A2a 和A2b 均来自返支升动脉，1 例为左上肺尖后段静脉的段间静脉（V1+2d）与前段静脉的段间静脉（V3a）出现共干，另外一例发现右下肺内基底段动脉（A7）和前基底段动脉（A8）出现共干，手术均在胸腔镜下完成，术中证实变异动静脉存在。术中出血量131.2±12.08ml，手术时间113.7±6.34min，术中使用闭合器数量为5.178±0.27 个，胸管拔除时间3.6±0.24 天，术后引流量541.7±45.73ml，术后住院时间6.22±0.32 天，监护室观察时间1.73±0.09 天，术后有3 例患者出现漏气，1 例出现轻微咯血，术后住院期间无胸腔包裹性积液、支气管胸膜瘘、乳糜胸等并发症，恶性肿瘤患者影像学复查无复发、转移情况。术后病理示：浸润性腺癌10 例（其中贴壁型7 例，腺泡型3 例，乳头型及微乳头型0 例），微浸润性腺22 例，原位腺癌4 例，错构瘤2 例，炎性结节3 例，不典型增生4 例。

3.讨论

随着CT 技术的进步与普及，越来越多的早期肺癌患者在体检中被发现，肺段切除术的选择倾向越来越多，安全性得到越来越多人认可[2]。Nomori 等[3]在2013 年—2016 年之间，研究184例接受了肺段切除术的患者和208 例接受了肺叶切除术的患者，结果肺段切除术后的全肺功能比肺叶切除术后明显保留（P＜0.001）。肺段切除术后同侧剩余手术肺叶的功能增强（P=0.003），而在肺叶切除术后则未增加（P=0.97）。肺段切除术相比于肺叶切除，可以保留更多的肺组织，使患者术后拥有更多的肺功能，从而使患者术后恢复更快，符合当今快速康复的理念。然而肺段切除手术难度相对较大，需要术者拥有充足的解剖学知识，能准确辨别肺内动静脉的走行，支气管的分支及肿瘤的位置，才能做到精准切除。术前行3D-CTBA 可以显示肺段结构，血管支气管分布及肿块相对距离，从而制定相应手术方案与精确手术过程。

3D 图像可以自由旋转，并且从任何角度进行可视化交互，因此，它可以被用作术前模拟和术中导航[4]。手术医生可以术前通过3D 图像模拟手术过程，制定合适方案，然后术中参照3D 图像引导手术的进行。由于在肺部手术中，肺癌患者的肺血管在手术中必须进行充分的解剖检查和切除。在开胸手术中，直视下的手术视野是立体的，我们可以使用视觉和触觉联合感知来确认器官的解剖。然而，在胸腔镜下，我们在通过摄像头观察，用腔镜器械来将血管和支气管分开，减少了触觉输入，分离段间平面时容易发生损伤段间静脉的情况，误断保留肺段的静脉，导致保留肺段血液回流受阻，这些都会导致术后的咯血[5]，术前行肺段三维成像，行精准的解剖性肺段切除术，这样可以有效避免咯血发生。另外，三维成像技术还可以用于先天性血管畸形的诊断和治疗。

术前行3D-CTBA 还可以发现罕见的血管气管的解剖变异，可以有效避免术中意外出血[6]和术后并发症的发生。行精准的解剖性肺段切除术，这样可以有效避免术后咯血的发生。本组病例中有1 例患者术前薄层CT 行三维成像，从图像中发现了右上肺后段动脉变异，该患者的右上肺后段A2a 和A2b 均来自返支升动脉，出现了共干变异，说明右上叶后段动脉完全有后返支动脉供应，之后我们在术中也及时发现变异动脉，避免动脉的损伤，从而让手术顺利完成。另外，三维成像技术还可以用于先天性血管畸形的诊断和治疗。Kuo 等人[7]报道了一例反复咳血入院的患者，术前三维成像代替血管造影诊断发现了异常的解剖变异，一条异常的全身动脉注入到了左肺动脉并同时供应左上肺，手术者借助三维图像的优势，精准的辨识了变异血管，顺利的完成了手术。

三维重建是一种微创血管造影，比传统造影方式更加便宜和安全，在之前也有许多定位肺内肿瘤的方法，如Hookwire 穿刺定位针、注射亚甲蓝和超声定位，Hookwire穿刺是在CT引导下，将带钩定位钢丝经皮插入肺组织病灶临近部位，属于有创操作，术中定位可能会出现因穿刺肺组织而出现的相关并发症，包括气胸（35.8%）、肺出血（6.0%）、胸痛、咳嗽等[8]，少数患者还会在运输的途中出现脱钩情况及肿瘤播散的可能；注射亚甲蓝定位，是利用其着色特性，虽然没有气胸，肺出血，胸痛等问题，但是却有时间限制，在2 小时后会明显扩散，影响定位效果。而且在结节周围肺实质内注射亚甲蓝可能会导致胸膜以及胸腔内染料着色，会对术中辨认肿块的位置造成一定的困难，同时亚甲蓝对于肺部较深的肿瘤定位能力较差[9]。

与肺叶切除术相比，肺段切除术可能会因为切缘不足，而增加肿瘤复发的风险。因为有些肺段之间没有胸膜却有静脉走行，所以需要足够的安全切缘，然而在胸腔镜手术中，肺叶处于萎缩状态，很难识别安全切缘与段间静脉。通常2cm 或更大的安全切缘足以防止单纯性磨玻璃结节（直径＜2cm）的局部复发[10]，三维图像中可以表现出每个肺叶和肺段的体积，可以无创地显示原发肿瘤与肺段间静脉之间的三维距离和关系，有助于术前规划适合小结节肺癌患者的节段切除术程序[11]。

总之，3D-CTBA 可以帮助手术者术前评估患者肺部情况，指导手术方案，减少并发症的发生，现已成为外科手术必不可少的一门新兴技术，我们相信随着科学技术的不断更新发展，3D成像技术会发挥更加重要的作用。