膀胱淀粉样变性2例临床病理分析及鉴别诊断

苗长城，马 楠

（1.皖北卫生职业学院，安徽宿州 234000；2.皖北煤电集团总医院泌尿外科）

淀粉样变性是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间，而该类纤维接触硫酸和碘会像淀粉一样呈蓝紫色，因而称之为淀粉样变性，该病变可累及多个脏器，进而导致器官衰竭，包括皮肤、肝、脾、肾、心脏等，但发生于膀胱者较为少见[1]。膀胱淀粉样变性多发于老年群体，男性多于女性，该疾病起病隐匿，临床常表现为无痛性全程肉眼血尿，反复发作，与膀胱肿瘤相似，且超声检查及CT扫描结果也极易将其误诊为膀胱肿瘤[2]。目前，膀胱淀粉样变性主要依靠病理学检查确诊，需结合刚果红染色等病理特殊染色检查加以判定。基于此，本研究通过对本院2015年6月至2018年12月的2例膀胱淀粉样变性患者临床及病理资料进行回顾性分析，并结合文献资料就膀胱淀粉样变性的病理特征及鉴别诊断进行探讨，旨在提高临床医生对该疾病临床特点、病理特征、鉴别诊断的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例1：患者男，54岁，无诱因反复出现无痛性肉眼血尿1年入院，伴尿频。门诊尿常规检查结果：蛋白（PRO）（+）、红细胞（RBC）（++++）、白细胞（WBC）37/HP。入院超声检查显示：膀胱右后壁有不规则突起，彩色多普勒提示无血流信号，双肾未见异常。膀胱CT扫描：膀胱右后壁可见不规则增生，腔内存在突起软组织密度影，提示膀胱内占位性病变。进一步膀胱镜检查：膀胱三角区黏膜正常，于右后壁黏膜可见多处菜花状肿物，最大者直径约为2.3cm，质软，周围黏膜充血、水肿，极易出血。为进一步排除恶性肿瘤，经膀胱镜取病变组织送病理检查。患者其余心电图、血清生化、血常规等常规检查无异常提示。

病例2：患者男，67岁，因突发全程肉眼血尿入院，无尿频尿痛等症状。门诊尿常规检查结果：蛋白（PRO）（-）、红细胞（RBC）5658/HP、白细胞（WBC）43/HP。入院超声检查显示：膀胱顶部及左侧壁增厚，且存在多个向腔内生长的不规则突起，彩色多普勒提示无血流信号，双肾未见异常。膀胱CT扫描：膀胱顶部及左侧壁可见不规则增生，腔内存在突起软组织密度影，提示膀胱内占位性病变。进一步膀胱镜检查：膀胱三角区黏膜正常，于左侧壁及顶部黏膜处可见多处菜花状肿物，最大者直径约为2.8cm，质软，周围黏膜呈糜烂状，触碰易出血。为进一步排除恶性肿瘤，经膀胱镜取病变组织送病理检查。患者其余心电图、血清生化、血常规等常规检查无异常提示。

1.2 病理方法

将膀胱镜切除标本置于10%中性甲醛中浸泡固定，固定完成后用一系列不同浓度的乙醇进行脱水处理，随后进行石蜡包埋，将其切成厚度为4μm切片，苏木素-伊红（HE）染色，光镜下观察染色情况和细胞形态，普通光镜下淀粉样物质呈均匀一致的淡伊红染色，可见云雾状、无结构物质。特殊染色包括刚果红染色及经5%高锰酸钾处理刚果红染色。刚果红染色光镜下呈明显砖红色，则结果为阳性，提示存在淀粉样物质，若偏光显微镜下表现为苹果绿双折射，亦提示存在淀粉样物质。

2 结果

两例膀胱淀粉样变性患者病理资料：均为电灼标本，送检病变组织较小且破碎，经处理后光镜下未见肿瘤细胞，可见染色均匀的无结构粉色物质沉积，呈团块状，病变部位均位于膀胱黏膜下，且累及肌层，有明显血管浸润现象，上皮增生明显。此外，可观察到例1患者标本有少量浆细胞及嗜酸性粒细胞存在，例2患者标本有大量浆细胞浸润。特殊染色试验，刚果红染色光镜下均呈现明显砖红色，偏光显微镜下表现为黄绿色双折射，提示其染色结果为阳性，且以上两例标本经高锰酸钾氧化后，刚果红染色结果依旧呈阳性，可确诊为膀胱淀粉样变性。具体 病理资料见附表：

附表 两例膀胱淀粉样变性患者病理资料

3 讨论

淀粉样变性是由一种淀粉样纤维蛋白沉积于各脏器细胞间而引起。研究显示，淀粉样变性病病程进展迅速，预后凶险，当淀粉样蛋白沉积增多时，能够导致相应器官功能障碍呈进行性发展，直至器官功能衰竭[3]。随着临床对该疾病的深入研究，目前已发现27种可参与淀粉样变性的前体蛋白，包括血清淀粉样A蛋白（AA）、转甲状腺素蛋白（TTR）、淀粉样轻链蛋白（AL）、β2 微球蛋白（β2-M）、载脂蛋白A（apoA1）、溶菌酶（Alys）、多肽激素等[4]。其中AL多见于原发性泌尿系统淀粉样变性患者，而AA则多见于继发性泌尿系统淀粉样变性者[5]。目前，关于膀胱淀粉样变性发病机制尚未明确，多数学者认为与慢性膀胱炎导致大量淋巴细胞浸润，并分泌AL或免疫球蛋白，最终引起淀粉样物质大量沉积于膀胱组织有关。此外，还有学者指出，患者免疫功能抑制亦会促进淀粉样物质在细胞间沉积[6]。

据统计，膀胱淀粉样变性常为系统性淀粉样变性病的一部分，原发性膀胱淀粉样变性较为罕见，从首次病例报道至今，国内外该疾病病例报道数不足200例[7]。其临床表现以无痛性肉眼血尿为主，仅少数患者伴有尿路刺激征或排尿困难等症状。超声及CT检查均可见明显膀胱内占位病变及膀胱壁不规则增生，膀胱镜下可见菜花状凸起，黏膜呈溃疡性或糜烂出血病变，病灶可为单发、多发或弥漫性，其临床表现、影像学及膀胱镜检查结果均与膀胱肿瘤相似，极易误诊，因此，需依靠进一步病理学检查确诊[8]。本研究中两例患者均为多发性病变，腔内可见向膀胱内生长的多个不规则凸起，膀胱壁增厚。其病理特征表现为：经苏木精-伊红染色的切片在普通光镜下可见染色均匀的无结构粉色物质沉积，呈团块状，病变部位均位于膀胱黏膜下，已累及肌层，有明显血管浸润现象，上皮增生明显且不规则，并伴有不同程度淋巴细胞、嗜酸性粒细胞或浆细胞浸润。刚果红染色结果呈阳性，光镜下淀粉物质被染为砖红色，偏光显微镜下表现为黄绿色双折射，提示以上两例患者均为膀胱淀粉样变性。病理检查确诊后还需鉴别该淀粉样变性是原发性还是继发性，其中由AL沉积于膀胱组织而引发为原发性膀胱淀粉样变性（AL型），与膀胱局部炎性病灶淋巴细胞单克隆增殖并分泌免疫球蛋白轻链有关，多发性骨髓瘤合并的淀粉样病变亦属于这种类型；由AA大量沉积膀胱组织而引发为继发性膀胱淀粉样变性（AA型），多于相应器官慢性炎症后发生，而遗传性淀粉样变性亦属于AA型。目前，鉴别诊断AA型最简单有效的方法为高锰酸钾预处理后刚果红染色，若经高锰酸钾氧化后刚果红染色为阴性，则提示为AA型，若经高锰酸钾氧化后刚果红染色仍然为阳性，则提示为非AA型，此时需根据临床需要，通过免疫组化染色和（或）基因测序对其进一步分型确认[9]。本研究中两例患者经特殊染色后提示为非AA型，笔者通过结合其病史及家族遗传史分析，确认以上两例患者均为AL型。此外，膀胱淀粉样变性同时还存在上皮组织的不规则增生，并伴有膀胱炎，易误诊为尿路上皮癌，故而对于此类患者应仔细鉴别，以防漏诊。

综上所述，膀胱淀粉样变性较为少见，因其临床表现、影像学检查结果及膀胱镜检查结果与膀胱肿瘤相似，故而其确诊应依靠病理学检查，并通过特殊染色如高锰酸钾刚果红染色进行鉴别诊断及分型。