不同二氧化碳（CO2）注入对老年患者腹腔镜结直肠癌手术的影响

2020-09-04佟强

中国医药指南 2020年19期

佟强

（凤城中心医院普外科，辽宁丹东 118100）

腹腔镜手术是腹部癌患者研究和介入治疗的主要手段，因其短期的非肿瘤治疗效果（缩短住院时间，减少术后镇痛的使用，加快肠功能的恢复和改善生活质量），它比开放手术更受青睐[1]。二氧化碳是腹腔镜手术中最常用的气体，因为它在不同的热条件下具有不同的生物物理特性，但它不易燃烧，成本效益高且易于从呼吸系统中排出[2]。二氧化碳（CO2）的输送产生的气腹有助于可视化，通路，活检和肿瘤切除[3]。设计用于优化CO2输送各种功能的技术方面已取得了平行进展。这些技术包括加温，加湿，气体再循环以及压力稳定[4]。腹腔镜检查可用于在进行手术计划之前对患者的肿瘤进行分期。然而，存在一个尚待解决的问题，即吹入不同的CO2是否会对患者术中及术后产生积极或不利的影响[5]。本研究将从该问题出发，在老年患者行腹腔镜手术时通入湿润温热或干燥未加热的两种CO2，探讨不同CO2对患者分别有什么影响。

1 资料与方法

1.1 患者收集。纳入标准：①年龄在65～75岁；②美国麻醉学会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；③通过病理学诊断为结直肠癌，计算机断层扫描（CT）无转移，并计划在全身麻醉下进行腹腔镜结直肠切除术；④体质量指数（BMI）＜30 kg/m2；⑤当前无感染；⑥无甲状腺疾病。根据纳入标准我们收集了2017年3月至2018年3月期间在我院全身麻醉下进行腹腔镜结直肠癌手术的老年患者92例。将患随机分为实验组和对照组，每组各46例，实验组-温暖（37 ℃），湿润（98%相对湿度）CO2注入，n=46]）；对照组（20 ℃，0%相对湿度CO2吹入，术中用电热毯加热至38 ℃，n=46）；所有患者均根据ERAS指南进行管理，所有患者均签署了知情同意书。所有患者的临床病理资料包括性别、年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、饮酒史、其他癌症史等在两组患者之间没有显著差异（P＞0.05），具有临床可比性。见表1。

1.2 腹腔镜手术：室温保持在22～24 ℃，相对湿度保持在40%～60%。到手术室时就将常规麻醉监护仪接上。改良Allen's试验确保手侧支循环通畅后，将20 G导管插入桡动脉，持续监测动脉压及采血。采用异丙酚、芬太尼和顺阿曲库铵诱导麻醉。然后，通过鼻道插入一个精确度为0.1 ℃的经食道温度探头，并将其固定在食管中下部1/3的交界处。通过调节气腹术后患者的分钟通气量和呼吸频率，使二氧化碳的最终呼气压维持在35～45 mm H2O。使用Stryker 40 L高流量吹入器（Stryker内镜，San Jose，CA，USA）将CO2气体通入以建立气腹。腹内压维持12 mm Hg，气体流量上限为6.5 L/min。对照组患者接受20 ℃、0%相对湿度的CO2通气；再使用电热毯加热至38 ℃。使用双腔保温管系统向实验组患者传递温暖（37 ℃）和湿润（相对湿度98%）的二氧化碳。术中使用Animec加温器（Elltec Co.Ltd Nagoya，Japan）进行静脉输液。所有腹腔镜手术均由经验丰富的腹腔镜手术团队完成。当收缩压超过基线值的±20%时，每隔5 min给患者使用一次去甲肾上腺素（40 μg），麻黄素（6 mg），或者呱胺甲尿啶（10 mg）。当心率低于基线值80%或低于50次/分钟时，每隔5 min给患者使用一次阿托品（0.4 mg）。

表1 患者临床病理资料

表2 两组患者其他术后临床参数比较

手术后，所有患者均使用舒芬太尼进行镇痛，用量如下：静推1.6 μg/5min，最高用量为每小时6.4 μg。

1.3 评估。主要观察指标：平均体温；第一次肠胃胀气；第一次固体食物摄入的天数；住院时间；伤口恢复时间；术后肠梗阻的发生率；此外，还记录了在手术前一天，气腹开始，气腹后60 min和气腹结束时测量PT、APTT和TT。

1.4 统计方法：所有数据均以均数±标准差表示。数据以频率和百分比表示，使用卡方检验进行分析。概率P值＜0.05为差异有统计学意义。使用GraphPadR Prism 6（La Jolla，CA，USA）进行绘图，统计分析使用SPSS Windows版本22.0（SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国）。

2 结果

2.1 两组患者PT、APTT、TT和平均体温变化情况：从手术前一天到气腹结束，与实验组相比，对照组患者从气腹后60 min到气腹结束的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血浆凝血酶时间显着增加（P＜0.05，图1A、图1B、图1C）。对照组的平均体温从T4～T9显著低于实验组（P＜0.05，图1D）。

2.3 术后临床参数比较：两组患者的呕吐和肠梗阻发生率没有显著差异，但对照组的住院时间、第一次肠胃胀气的时间、第一次固体食物的摄入时间及伤口愈合时间均显着高于实验组（P＜0.05），见表2。实验组患者服用舒芬太尼的总剂量显着高于对照组（P＜0.05），见图2。

图1 两组患者PT、APTT、TT和平均体温变化情况比较。

2.4 不良反应：两组患者在心律失常，高血压和低血压等不良事件方面无明显差异（P＞0.05）。对照组患者出现谵妄的情况明显高于实验组P＜0.05）。见表3。

3 讨论

CO2气腹具有抗炎特性，其抗炎细胞因子[白细胞介素（IL）-6）]的增加更显著，并且抗炎细胞因子（IL）的早期表达-6，另外，CO2气腹可以更好地调节对局部感染（大肠杆菌腹膜炎）的免疫反应，并与较低水平的促炎细胞因子[IL-1，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]和较低的阳性血液率相关培养，降低腹膜液中细菌的数量[6]。有研究发现，在腹部手术中，使用干燥低温的CO2吹入会在第一小时内引起实质性的细胞损伤和缺氧反应。而使用湿润温热的CO2吹入可以改善或者延迟这些过程一个半小时左右[6]。在我们的研究中发现，使用温热湿润的CO2可以减少舒芬太尼消耗量，减少患者术中体温降低、术后首次肠胃胀气、第一次固体食物摄入时间、住院时间以及伤口愈合时间。另外，对照组从气腹后60 min到气腹结束的血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血浆凝血酶时间据显著高于实验组。