心血管疾病患者药学评估及其干预的情况分析

徐碧云 俞 平

（南京市溧水区人民医院 药剂科，江苏 南京 211200）

所谓药学评估是临床药师根据患者的临床资料，应用医药学知识，结合临床经验，围绕药物治疗对具体患者所做的个体化评定[1]。药学评估的内容包括：评估药物治疗方案存在的潜在问题、评估方案执行上存在的问题、评估药物治疗的方案、评估药物治疗的反应、评估医务人员工作中的问题以及评估患者与药物治疗相关的思想和行为的问题。药学评估不仅是对医师评估和护理评估的必要补充，也是提供药学建议和开展药学干预的基础。本文对我院2015年～2016年100例心血管疾病患者的治疗药物监护病例进行药学评估，对不合理用药情况及事件进行分类统计与分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院心内科2015年～2016年100例患者治疗药物监护病例进行统计。

1.2 方法：为了进行药学评估，临床药师需要全面地、正确地和系统地收集、分析、处理和判断临床资料，然后根据患者的临床资料，应用医药学知识，结合临床经验，围绕药物治疗对具体患者做出个体化评定。对做出药学评估的患者均制定出一份患者治疗药物监护简表。随机抽取我院心内科2015年～2016年100例患者治疗药物监护病例，根据药品说明书、相关权威指南和《新编药物学》数据并参照相关报道，对药物治疗过程中实际发生或潜在的与预期治疗结果不符的事件或情况进行统计，并提出药学建议和实施药学干预。

2 结果

2.1 一般结果：100例患者接受了系统的药学服务，其平均年龄为59岁，其中男性62例，女性38例，平均患3.8种慢性疾病，每天使用3.6种药物。患者平均每人有2.2个药物治疗相关问题，针对相关问题，临床药师分别向医师和患者提出对应的建议，其接受的比例为53.60%。

2.2 药师向医师建议情况及其对应的药物相关问题：100份病历中，跟医师相关的药物治疗相关问题例数为168例，对于药师的建议医师接受的相关问题的例数为65例，接受的比例为50.60%。具体结果见表1。

2.3 药师向患者建议情况及其对应的药物相关问题：100份病历中，跟患者相关的药物治疗相关问题例数为54例，对于药师的建议患者接受的相关问题的例数为46例，接受的比例为85.18%。具体结果见表2。

3 讨 论

由表1可以看出，临床药师向医师提出的药学建议主要表现在以下几个方面：①增加药物，其对应的药物治疗相关问题主要包括有未治疗的疾病、需合并另一药来加强疗效和应给予预防性药物治疗。如冠心病合并高血压的患者仅使用一种利尿剂来降低血压以致血压控制不佳，建议中度高血压患者在上述药物治疗基础上加用或更换其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等[2]。②减少药物，其对应的药物治疗相关问题主要包括无适应证用药、重复用药、缺乏可支持的检验数据和采用非药品处置更恰当。有些药物虽然名称不相同但成分却是基本相同，如安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）和氢氯噻嗪片，前者为复方制剂，含有氢氯噻嗪成分，再开具氢氯噻嗪属重复用药；有的成分不同的药物，他们的作用机制可能是相同的，如安博维是厄贝沙坦片，必洛斯是坎地沙坦片，作用相似，属重复用药。这些药物一同应用会导致药物不良反应风险加大，建议停用其中的一种药物。重复用药会增加药物不良反应发生率，潜在不适当用药易导致医疗费用增加[3]，通过临床药师的药学干预可以优化治疗方案、控制治疗费用[4]。③药品选择不恰当，其对应的药物治疗相关问题主要包括可获取更安全有效方便的药物、发生药物不良反应、有害的药物相互作用、患者对药品的耐受性差或有抗药性和适应证不适宜。如冠心病且对消化道出血高危患者使用氯吡格雷时联合奥美拉唑或埃索美拉唑，药师建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑[5-6]，建议选用对CYP2C19的抑制力最弱的泮托拉唑。原因是泮托拉唑具有独特的硫酸化Ⅱ相代谢旁路，当其他药物在Ⅰ相代谢时，它可通过Ⅱ相旁路代谢，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间的相互作用[7]。④患者体内的药物剂量过低，其对应的药物治疗相关问题主要包括单次剂量过低和使用频率低。如如心率失常的患者，心率为80～100次/分，每日口服23.75 mg的倍他乐克缓释片后，心率仍偏快，建议增加倍他乐克的日剂量。⑤患者体内的药物剂量过高，其对应的药物治疗相关问题主要包括单次剂量过高和使用频率高。如给予心衰患者过量的地高辛，导致药物中毒。心力衰竭患者对强心甙类药物敏感，若剂量过大，可能会造成药物中毒，地高辛的适宜用量为0.0625～0.125 mg/d，严重肾衰竭与心脏病患者的用量需更低，建议适当降低用量。⑥其他，其对应的药物治疗相关问题应做相关检查/治疗药物监测和特殊人群等。如老年人随着年龄增长，各系统、组织和器官功能逐渐衰退致机体活动减退、生物效能减低、环境适应能力减弱和器官应激能力衰减[8]。因此在用药时要注意维持水电解质的平衡，在使用利尿剂的时候要注意低血压、低血钾的发生。老年人药物耐受性较差，建议适当延长用药间隔时间或将药物剂量减少到正常的1/3～1/2。

表1 药师向医师建议情况及其对应的药物相关问题

表2 药师向患者建议情况及其对应的药物相关问题

由表2可以看出，临床药师向患者提出的药学建议主要表现在以下几个方面：①不合理用药时间，如患者早晨服用辛伐他汀片，他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好[9]；呋塞米、螺内酯等利尿降压药应该早晨服用，患者却记成晚上服用等。②未遵嘱服药（依从性差）。调查显示，患者依从性与患者性别、年龄、文化程度、对疾病 重视程度、对用药的重要性及不按医嘱用药的危害性了解程度、药品类别数、用药剂型数、用药方式数和药品不良事件等因素相关[10]。心内科患者因用使用药物品种过、食物或药物存在相互作用、忽视相关指标监测导致疗效降低、产生不良反应等后果。临床药师需特别向首次使用华法林、胺碘酮、地高辛等特殊药品的患者介绍药理作用、不良反应、注意事项等，敦促其长期规律用药，提高患者依从性，改善长期预后。③不正确的用药方法，如一些冠心病的患者为避免阿司匹林肠溶片造成的胃黏膜损伤，将服药时间改为早餐后，但食物可能造成崩解提前而加重胃黏膜损伤，为减少其对胃造成的损伤建议阿司匹林肠溶片空腹睡前服用。④无适应证用药，如患者出院时医师开具的短期服用的药物如多烯磷脂酰胆碱胶囊、兰索拉唑片等，患者长期服用。建议心血管疾病患者定期门诊复查，根据医师及药师建议更换药物。⑤其他情况。

随着临床药学的发展和深人，医院药学模式正从“以药物为中心”向“以患者为中心”转变，提供全方位、高质量的药学服务，将是医院药学工作的核心内容。而药学评估及干预是临床药师开展药学服务工作的关键步骤。虽然临床医师对本科室的专科用药较为熟悉，但由于需要承担患者的诊断与治疗、规培教学、科研实验等多项工作，无法空余更多的时间与精力掌握药品的详细信息。而在临床团队中临床药师由于药学知识的完整性、药学信息的可获得性和药学问题的敏感性，进行药学评估时具有优势。为保证临床用药的安全、有效、经济及合理性，医疗机构需及时建立完善的药物临床应用技术支撑体系，建设临床药师队伍，积极发挥临床药师的药学干预作用，确保临床用药安全性和有效性[11-12]。只有对患者进行全面的药学评估，才能提供适宜的药学建议和药学干预。

同时，心血管类疾病情况较为复杂，该病的发生往往伴随着其他并发症如肥胖症、家族性高胆固醇血症等[13]，所以使用药物种类繁多，作为心内科的临床药师，需要不断总结和积累经验，查阅相关药物的临床应用资料，并与患者和医师之间加强沟通，了解患者的身体状况，协助医师制定出合理的用药方案，并做好随访工作，才能降低不良反应的发生率，提高心血管临床用药的经济性、安全性、合理性[14]。同时也能避免医患矛盾的发生，规避更多的医疗风险。