膝关节镜清理术治疗膝骨性关节炎的临床观察

王 闯

（沈阳中大骨科医院骨科，辽宁 沈阳 110024）

膝骨性关节炎在老年阶段较为常见，属于慢性变性病症，患者关节软骨受到损害，关节内积水、膝关节肿胀[1]。由于组织损伤，患者会感到明显疼痛感，加上膝关节属于频繁受力关节处，因此可能存在活动受限、无法正常负重情况，直接影响患者生存质量[2]。若膝骨性关节炎未得到有效控制，在疾病进展下会引起关节中游离态物质增加以及骨质增生，加重运动困难程度[3]。在临床治疗中，若膝骨性关节炎处于早期，可通过保守方式利用镇痛药物缓解疼痛，通过外敷贴剂消除炎症，但在治疗效果上缺乏理想性，存在较高复发率[4]。随着临床医疗的进步，关节腔内注射透明质酸钠可有效控制炎症进展，对软骨展开修复与保护，提升软骨内滑液黏弹性，但在疗效上尚有提升空间。近年来，关节镜操作逐渐受到重视，具有诊断准确、恢复快、损伤小的优势，相对于单纯关节内注射方式而言对治疗更具彻底性，可有效控制复发率并加速炎症的恢复[5]。本次研究以对比形式观察了膝关节镜清理术在膝骨性关节炎，临床治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在2016年8月至2018年9月收治的膝骨性关节炎住院病患共100例，按照随机数字表法均分两组。对照组中男女比例为28∶22；年龄42～70岁，平均年龄（57.03±4.22）岁；膝骨性关节炎病程在1～7年，平均（3.51±0.69）年；治疗前Lysholm评分平均（43.61±5.83）分，VAS评分平均（6.37±0.89）分。观察组中男女比例为27∶23；年龄43～69岁，平均年龄（58.17±4.53）岁；膝骨性关节炎病程在1～7年，平均（3.63±0.59）年；治疗前Lysholm评分平均（43.59±4.86）分，VAS评分平均（6.42±0.71）分。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：关节镜分级及Kellgren-Lawrence分级均在2级以上，经我院X线诊断显示结构异常，膝骨性关节炎处于晚期或进展期，患者膝关节活动时存在不同程度摩擦音，晨僵在30 min内、关节液呈黏稠、清亮状，站立X线摄片显示软骨下骨硬化、关节间隙狭窄、关节缘骨赘，白细胞计数在2000个/mL以内。剔除标准：存在膝关节镜下手术史、凝血功能障碍、痛风性或风湿性关节炎、膝关节发育畸形、膝关节骨折、膝关节脱位、氟骨性膝痛者。

1.2 一般方法：对照组采用保守治疗法，令患者将膝盖弯曲80°左右，在髌骨及股骨间隙位置注射透明质酸钠。注射频率为每周1次，连续注射5周。观察组采用膝关节镜清理术治疗，行硬膜外麻醉，仰卧位，将止血带绑于大腿根部。手术入路选择髌韧带外侧及旁内。按照髌上囊、内侧隐窝、外侧隐窝、髌骨关节、胫骨关节、内侧半月板、外侧半月板、交叉韧带的顺序实施关节腔内探查。清理关节内部，包含将软骨碎片清除、摘除游离体、冲洗关节腔内。采用射频、刨刀或髓核钳修整关节面，将损伤的半月板切除成型，将对关节活动有影响的髁间窝或骨赘磨除扩大成型。将增生滑膜切除，将玻璃酸钠注入膝关节腔，注射频率为每周一次，连续注射5周。

1.3 观察指标[6-7]

1.3.1 临床疗效：根据shahariaree标准对患者膝骨性关节炎治疗效果展开评价，显效：肿胀反应基本消失，膝关节功能及结构基本恢复至正常水平，安静时关节处完全无痛感，膝关节活动度在130°以上；有效：关节功能明显改善，简单活动不受限，膝关节活动时存在轻度疼痛感，关节活动度不足130°；无效：仍存在明显关节肿胀、疼痛表现，膝关节周围存在明显痛点。

1.3.2 膝关节功能：根据Lysholm评分评估患者膝关节功能，评估项目包含下蹲、跛行、爬楼梯、疼痛程度、稳定性、支撑力、肿胀几方面，在综合评价下评估Lysholm评分，分数越高表示膝关节功能越佳。

1.3.3 疼痛程度：采用VAS评分模式对疼痛程度展开评定，准备一把刻度清晰的直尺，向患者解释用法，令其根据主观感受在直尺1～10刻度（疼痛感由轻至重）上直接指出疼痛程度。

1.3.4 复发率：以随访方式了解两组患者是否存在炎症复发情况，随访时间设定为术后半年。

1.4 统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件，Lysholm评分、VAS评分以均数±标准差表示，以t检验；临床疗效及复发率以[n（%）]表示，以卡方检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效：评估膝骨性关节炎在保守治疗及手术治疗下的临床效果差异，显示对照组总有效率为84%，观察组为98%（P＜0.05），见表1。

表1 临床疗效对比[n（%）]

2.2 Lysholm评分：比较在治疗前后两组患者Lysholm评分状况，显示在治疗前两组患者因膝骨性关节炎其膝关节功能评分并无明显差异（P＞0.05），治疗后3个月及6个月时均显著提升（P＜0.05），说明两种治疗方案均可对膝关节功能好转起效，同期观察组Lysholm评分显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 Lysholm评分对比（分，）

表2 Lysholm评分对比（分，）

2.3 疼痛程度：在治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月时分别评定VAS评分，显示治疗前两组患者由于膝骨性关节炎存在明显疼痛感且组件疼痛程度差异并不明显（P＞0.05），从治疗后开始观察组VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 VAS评分对比表（分，）

表3 VAS评分对比表（分，）

2.4 复发率：比较两组治疗后半年内膝骨性关节炎复发情况，显示对照组复发8例，复发率为16%；观察组复发1例，复发率为2%；组间复发率比较具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

膝骨性关节炎的发病机制在于帮助合成软骨细胞的聚氨基葡萄糖量以及透明质酸量有所减少，导致关节软骨内的多糖、蛋白等聚合物有所流出[8]。此时软骨组织容易受损或坏死，原本的弹性与润滑性逐渐失去，患者开始感到膝关节疼痛，久之无法长时间行走、站立、负重[9]。

目前临床研究中膝骨性关节炎的发病机制与病因尚缺乏明确定论，在临床治疗中可分为保守治疗与手术治疗两种。保守治疗方式较多，比如日常功能锻炼、减轻体质量、应用消炎镇痛药物、口服活血化瘀药物，这些治疗方式适用于炎症早期阶段，可通过活血化瘀来帮助炎症逐渐被吸收，当炎症较严重时可在关节腔内注入玻璃酸钠等药物配合功能锻炼帮助消除炎症[10]。本次研究中对照组在髌骨及股骨间隙位置注射的透明质酸钠为关节液和软骨基质的主要成分，在膝骨内存在炎症时由于关节内透明质酸的代谢与产生存在异常，其含有量下降情况下会造成患者明显疼痛感。滑液中的透明质酸浓度不足造成关节生理功能障碍。在注射操作下可提升滑液中透明质酸的浓度，起到保护关节软骨的效果，帮助患者能够更自如活动关节。

手术治疗方面，可采用膝关节置换术、关节镜清理术、胫骨高位截骨术等方式来治疗。本次研究中应用的关节清理术适用于患者关节处明显肿胀、疼痛，在保守治疗效果不佳情况下已经形成边缘骨赘、膝关节退变不严重、关节内存在游离体的病患。临床将此手术看做姑息性手术，虽然无法从根本上对病理进程加以改变，但在手术操作下可明显改善膝关节功能，减轻负重时的疼痛程度。在临床中观察镜属于窥视工具的一种，方便术者观察关节腔内状况，了解关节内组织结构及损伤情况。膝关节镜清理术利用关节镜的配合对关节腔内的软骨进行修正、刮削等操作，修切半月板受损位置，将增生的骨赘研磨去除，并将游离体去除，可明显减轻疼痛感。在手术基础上将玻璃酸钠注入膝关节腔，可利用玻璃酸钠这一生物活性物质对关节起到润滑与保护作用。在关节镜操作下，术者能够直视关节内病变具体状况，对于半月板损伤、游离体损伤等明显病变组织以及粘连关节处及时处理，通过大量盐水灌洗可将关节腔内坏死的炎性介质、软骨、组织碎肩清除，打破恶性循环状态，从而控制炎症的进展。但关节镜手术并非根治性疗法，只能够切除游离体部分并修复半月板，对受损的软骨清理打磨。其临床治疗上更倾向于对症处理，利用生理盐水灌洗稀释炎性介质，从而减少组胺、缓激肽、前列腺素白三稀等炎性介质，并不能够达到根治性作用，因此仍存在远期复发概率。

根据本次研究数据对比结果，膝骨性关节炎在膝关节镜清理术治疗模式下膝关节功能改善速度更快、疼痛控制效果更佳且复发率控制在2%，远低于对照组的16%，证实了膝关节镜清理术对膝骨性关节炎的临床应用价值。