远程网络在公共卫生体系中价值的思考

文/余新艳 马忠

通过“三通一平”的建设，使远程网络在公共卫生战略高度上回归本位，发挥健康风险前瞻治理的堤防作用。

现阶段我国公共卫生领域面临着多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面：在传染性疾病防控形势依然严峻的同时，慢性非传染性疾病威胁也在逐年上升。在此双重压力下，我国的诊疗模式由以“治疗为主”向以“预防为主”，从“疾病管理”向“健康管理”模式转变。

而基层医疗卫生机构是我国卫生服务体系的网底,承担着基本医疗和基本公共卫生服务的职责。然而我国基层服务能力不足,难以满足公共卫生防控的需要，无法有效引导患者至基层就诊落实分级诊疗。同时，我国幅员辽阔，医疗资源分布不均，因此必须以创新的远程网络为核心基础，改变公共卫生服务模式，才能提高基层公共卫生服务供给能力，实现公共卫生广覆盖的目标。

本文从公共卫生的视角，探讨如何进行规范的远程网络建设使其配合政府做好相关疾病的急症、重症和慢症的公共卫生基础服务，并在重大疫情下做好一线和二线的底层支撑服务，成为我国公共卫生体系中有价值的子集。

公共卫生视角下的远程网络，不但是临床服务的利器，还是医院综合实力的体现，更是公共卫生格局下的“互联网＋”技术与以“预防为主”基本方针的充分融合，是国家增进全民健康、降低发病率、提高治愈率、减少疾病死亡人数至关重要的一套新型技术手段。

公共卫生视角下的远程网络

对于公共卫生视角下的远程网络，明确概念是判断与推理的前提和基础，如果没有清晰的概念界定，由此而来的判断和推理也就很难保证其正确性。远程网络体系的概念不清，就无从谈建设和管理。以往对远程网络的定义多局限于它的技术或功能属性，本文基于公共卫生视角重新定义远程网络体系，并总结其作用和意义。

远程网络是凸显政府惠民工程公益性的、基于分级诊疗政策和“互联网+”技术上的医疗资源再分配的、以服务为核心的管理体系。它既跳出了单一实体医院的管理模式，在“互联网+”基础上，集信息技术与多学科协同管理于一身，以系统化的管理思想，为各级医务人员及行政管理人员提供区域化分级诊疗的管理平台，实现了多种医疗资源形态的合纵连横；也跳出了传统的远程分析诊断的局限，从医疗服务链思维去整合优化区域医疗资源，提升了医联体成员单位患者管理的运营模式，反映了患者对医疗机构资源合理调配的需求。

在公共卫生视角下，远程网络的作用共分为三个层面。第一个层面协助各级医疗机构做好各类疾病的预防筛查、诊断、救治、急救、管理工作。第二个层面协助疾控及行政管理部门做好各类疾病的主要风险变化及趋势分析工作，协助政府、疾控部门及各级医院做好应急救援工作。第三个层面协助政府、疾控部门及各级医院做好应急救援工作。最终形成疾病的及时预测预警、精准干预和防控、有效应急处置与救援等。这三个层面既不是临时决策，也不是相互独立的；而是有预案、有准备的，在区块链的技术上自动链接，互相关联的且可同时进行的。

在互联互通的基础性上，实现资源共享，节约资金和成本；统一标准，实现同质化的服务，实现卫生系统的效率和公平性；能深入到最基层，实现广覆盖，使人民群众广受益；可简化对部分卫生系统工作人员的要求，充分发挥非医疗专业辅助人员的积极性实现广参与；可形成不同的大数据中心，为行政快速精准布局提供依据。

由此可见，公共卫生视角下的远程网络，不但是临床服务的利器，还是医院综合实力的体现，更是公共卫生格局下的“互联网＋”技术与以“预防为主”基本方针的充分融合，是国家增进全民健康、降低发病率、提高治愈率、减少疾病死亡人数至关重要的一套新型技术手段。同时，远程网络还有助于医疗卫生部门依托大数据确定公共卫生防御和医疗健康保健重点，是评估一个国家公共卫生系统和医疗服务保障能力和机制是否有效的最重要手段之一。

目前远程网络存在的问题及解决途径

目前各地远程网络在建设之初，要么只站在科室业务发展实现科室地位和经济效益双丰收的角度，要么只站在医院弯道超车实现跨越式发展的战略目标角度进行规划建设，未站在政府层面上以实现政府公共卫生支撑作用为目标进行统一布局建设——关注疾病的整体预防、干预、救治，为医疗大数据分析提供依据，从而为行政决策部署提供数据支撑，为全民健康提供有效的度量衡。出现的问题总结如下。

一是本位主义严重，缺乏开放、平等、协作、快速、分享的互联网精神，均以各自发展为目标。这导致各自的远程网络难以实现互联互通，资源共享，成为相对独立的信息孤岛，也未建立联动机制，无法形成患者和疾病的闭环管理。并缺乏交流借鉴，造成重复建设，资金浪费。

二是在建设中过多关注远程网络平台的设备建设，尤其关注硬件的选型，在软件建设中也只关注诊断模块建设，忽视了审核、质控、会诊、转诊及绿色通道、数据统计及管理等模块建设。这导致无法在技术上实现整合链进行数据的深度挖掘和患者的全程跟踪管理。

三是缺乏人才培养机制，尤其是只重视诊断人才的培养，忽视对科研教学和辅助人才的培养。这导致无法形成团队共振效应，工作质量和效率下降，无法在患者中建立信用背书。

四是无统一制度、流程、规范输出以进行标准化、同质化管理；无规范化的培训、教学机制，导致无法在紧密联系互动的基础上进行学科建设。

站在公共卫生的角度，改变思维方式，进行顶层设计，从关注个别疾病的以人为本的医疗服务，到参与以关注社会人群生命全程的综合保健为目标进行远程网络建设。对于远程网络存在的问题，作者给出了以下解决途径。

第一，改变思维方式：需要政府从长计议，以战争思维去布局。首先改变传统公共卫生只依赖生物医学、关注治愈单个疾病的观念，通过远程网络体系将不同维度的多种学科进行融合，从而关注针对社会的整体医疗措施；其次改变目前二级及以上医疗机构重医轻防的观念，通过远程网络将临床医学和公共卫生进行结合共同发展管理；最后改变目前基层公共卫生工作和大型三甲医院存在脱节现象，通过远程网络系统进行弥合，把临床和预防高度结合。

第二，进行顶层设计：需要政府提供政策、法律支撑，完善定价机制，引导进行规范的、具有科学合理设计的远程网络建设。首先重构卫生系统设计和服务提供的方式，从设备、人员数量和培训，到预算加大投入，以加强服务慢病患者长期管理乃至终生保健需求为目标进行卫生系统建设，改变之前为管理短暂的急性病而建设起来的卫生系统服务方式；其次重构卫生体系架构，之前卫生体系架构是围绕大型三甲医院发展进行的，现在应围绕初级卫生保健进行，并以全民覆盖为导向的卫生系统架构重建；最后重建培训和激励制度，之前建立的培训机制围绕诊断、治疗和治愈疾病培训，激励制度也只侧重短期经济效益，现在应加大对医生疾病预防知识的培养，并注重长期社会效益的激励制度的建立。

规范的远程网络建设要素

规范的远程网络建设需要以便民、惠民为宗旨，重构医疗体系，进行公共卫生三通一平建设以支撑不同的专病管理中心建设，建立起以远程网络平台为枢纽的完善合理的会诊、转诊、绿色通道、调度机制，以实现患者就近检查、权威诊断、专科干预的闭环服务，落实三级诊疗。三通即远程网络平台、医联体、医保及支付方式建设；一平即基层医疗建设。

首先，远程网络平台是规范的远程网络平台建设，由制度、团队及设备建设组成（图1）。

图1 远程网络平台建设的组成

在设备建设中，应对人口老龄化、慢性病高发现状，瞄准前沿科技，强化医工结合，加强协同创新，依据机构的性质和类型及级别的不同，找准需求痛点，选择适宜设备。硬件突出高质量的采集功能和可远程的特点，软件建设在保障数据安全的前提下，充分发挥区块链、AI的优势，进行全面的个性化的软件模块建设，如操作采集模块、传输模块、诊断分析模块、诊断医生云化模块、审核质控模块、危急值管理模块、数据统计模块、科研教学模块、健康宣教模块、行政管理监管模块、分中心管理模块、体检筛查模块、急诊急救模块、慢病管理模块、风险评估模块、会诊转诊绿色通道模块、患者追踪管理模块，等等。每一套模块下再根据场景的不同，设计出不同的次级模块，将各种模块进行整合连接，实现以业务流程为导向，以诊断分析模块为核心，以数据统计模块为依据，从患者管理角度或从行政监管角度都能够快速进行相互跟踪，实现真正意义的互联互通。

公共卫生体系须传染病和慢病两手抓

急性传染性疾病

急性传染性疾病带来的危害如疾风暴雨，医疗资源的挤兑几乎无法避免，社会秩序，经济秩序受到重创，很快得到社会的高度关注

慢性非传染性疾病

慢病是一种缓慢发生的灾害，导致疾病的风险因素始于生命早期，许多人要经历几十年时间才会出现明显的疾病体征，其带来的危害潜移默化，温水煮青蛙，不易引起社会的重视，但其带来的危害对公共卫生基础构成更深刻挑战，严重威胁削弱全世界的社会和经济进步

◆全球慢性病的危害◆

◆《2009年全球风险报告》数据调查显示◆

◆我国慢性病的情况◆

◆慢性病是可防可控的◆

科学的、系统的公共卫生体系可以有效降低慢性病患者患者的发病率和死亡率，延长寿命

运营型的负责人在远程网络建设中起着至关重要的作用，运营不仅仅是指主动拓展各方业务，获得经济效益，还包括社会效益的提升，学科建设的持续发展，最终实现配合政府通过远程网络体系实现公共卫生底层支撑和核心枢纽的作用。这就需要远程网络平台负责人的职能定位不能是执行者，而是要运营型的管理人才——知识储备结构广泛，需要掌握了解医学、生物信息学，管理学，运营学，尤其要有良好的沟通协调能力，与政府部门、兄弟医院、基层机构，交叉科室、交叉学科、各类企业、媒体保持良好的沟通互动；还要提升自身政治素养，关注相关政策导向，结合行业、学科、学术特点和趋势，主动给相关部门提出合理化建议。

其次，在医联体建设方面，一般可细分为以下4种模式：由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，与社区卫生服务机构等建立的城市医疗集团模式（“1+X”模式）；以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础组成的县域医疗共同体模式；根据不同区域的优势专科资源组建的跨区域专科联盟；以及为加速优质医疗资源向偏远地区流动建立的远程医疗协作网。它是分级诊疗制度核心抓手，能够推动“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗就医新格局的形成。目标是让区域内的医疗服务更加有效，并能在现有体制下较好地解决群众看病难、看病贵的问题，形成一个区域内分级诊疗上下联动的互助医疗组织与系统。规范的医联体建设要解决如下问题：提升内部驱动力，有效平衡好利益分配,完善简化付费方式及路径，防止“虹吸”效应；建立绿色通道和双向转诊机制，使医联体内各医院成为“风险共担，赢利共享”的利益共同体，实现多方共赢。

再次，在医保及支付方式建设方面，医保的重要作用是保障患者的基本医疗权利，医疗服务项目是否纳入医保支付范围关乎患者切实权益。目前我国对于远程网络实施的医疗尚未形成统一的医保政策规制，各地在是否纳入医保、哪些项目纳入医保及具体服务价格上存在差异，导致不同区域患者在享受远程网络服务上存在差异，有失医疗的公平性。同时支付方式也繁复，各地基本都以双方签署协议的方式定期进行对账、支付，不但增加了管理成本，并无法保障各自的合理利益，导致积极性受挫。因此建议在方便患者但又能避免过度医疗的基础上将规范远程网络服务项目纳入医保收费目录及统一收费标准，并能按相应的文件实现垮区域自动支付，运用区块链等技术将医保系统与远程网络平台统计核算模块进行链接，进行统一的按量支付，在优化流程、保障多方利益的同时保护多方积极性，以促进远程网络体系的良性运营。

另外，在基层医疗建设方面，随着我国新医改政策的推行及分级诊疗的有序落实，基层医疗机构网底作用越来越明显，不但承担的慢性病的管理工作层以几何级数增长，并且在急性传染病疫情防控中的作用也举足轻重。虽然国家围绕初级卫生组织并以全民覆盖为导向建立了公共卫生慢病管理系统，但目前，基层医疗机构无论在慢性病的管理上，还是急性传染病的防控上都能力不足，无法有序引导患者就诊。新冠肺炎疫情暴发初期，由于缺乏分检、分流机制以及群众对基层诊疗能力的不信任，导致大量疑似患者涌向三级医院造成了医疗资源的挤兑。同时随着我国老龄化进程的加速，基层医疗机构不但患源呈井喷式增长，并且疾病的种类也增多，对基层机构服务范围和服务能力提出更高要求。因此利用远程网络为核心重新进行人员部署和路径重构，以提升基层综合服务能力——选择便捷、实用、高效的各类可远程小设备，充分发挥基层护理人员的作用，进行各种疾病快速准确筛查，建立起“互联网+”形式下的三级诊疗模式：基层医院实现远程评估+健康宣教、二级医院实现常规评估＋常规干预、三级医院实现疑难评估＋疑难干预，此举不但能使基层医疗机构在人民群众中建立起良好的信用背书，有序引导患者到基层就诊，实现疾病的早发现、早诊断、早治疗，而且担当起我国医疗公共卫生防御服务体系第一道防线的作用。

通过以上三通一平建设，使远程网络在公共卫生在战略高度上回归本位，发挥健康风险前瞻治理的堤防作用。在日常工作中进行双向转诊，落实三级医疗分诊：进行目标人群的筛查，实现疾病的早发现、早干预、早康复；对慢性病患者进行连续评估和阶段评定，以保证精准治疗和合理运动，使其回归生活、工作和社会；在应急（疫情）状况下，各类远程网络平台（远程诊断、远程问/会诊、远程处方、远程药物配送等系统）结合，引导患者合理有效地分级、分层、分片分诊，遏制医疗失序。

总结

无论是传染性疾病、还是慢性病的公共卫生防治，远程网络的价值已经非常凸显，但依然存在着“覆盖不足”和“基层力量薄弱”的问题。我国目前公共卫生事业虽然已经取得了长足的发展，但离健康中国2030的目标还远远不够，各级政府应在公共卫生的视角下紧紧围绕公共医疗资源的公益属性，以更高的格局、更开放的心态加强利用“互联网+”技术进行的各种远程网络建设，使其跳出单个医院或区域的本位主义、定位为分级诊疗的运行，坚持赋能基层的宗旨，合理调度人力、设备和救治等资源。这样才能建立起一套有持续生命力的，能引导正常医疗秩序的救命体系。

远程网络已经改变了医疗生态，它突破了传统管理模式在时间、空间和人力上的限制，为急性传染性和慢性病患者提供了精准诊断和个性化治疗，但目前还仅仅属于“一花独放”的状态，未在整个卫生防御中形成“星火燎原之势”。作者相信，随着国家公共卫生体系的加强和完善，必将伴随着医、护、技团队的职能改变、装备的均衡部署和急症、重症、慢症相关路径的重构，医疗生态将会发生翻天覆地的变化，届时，远程网络在公共卫生体系中的作用将会更加凸显。