发展重症医学的市县医院智慧

文/本刊记者 黄柳

无论是朝着“大病不出县”的医改目标，还是构建公共卫生事件中的应急救治能力体系，重症医学资源与体系需要加速、全面下沉。

不同区域疾病谱或有差异，但重症的发生不分地域；作为捍卫生命的最后阵地，重症医学的发展、重症医学科的建设在医疗资源的均等化与可及性方面无疑是重要衡量。原卫生部国家临床重点专科建设项目——重症医学科就是唯一在中国各省、自治区、直辖市全覆盖的专科。

进一步提升相关医疗资源的可及性与均等化，市县一级医疗机构的重症医学科建设被提上重要日程，尤其是经历新冠肺炎疫情的冲击之后。

“作为省卫生健康委专家组成员，我们巡查指导时发现，区县一级医院对新冠肺炎重症患者的救治情况最为担忧……专家组不得不提议将重症患者集中省级医院实施救治。”我国东北某省级大型公立医院院长，也是资深重症医学带头人在3月接受《中国医院院长》杂志采访时如是讲述。

“没有呼吸机，或者有零星台数但平时用得少也不怎么会用……”湖南一家三甲医院急诊副主任医师告诉记者他到基层帮扶时的所见，并感慨，“这次疫情对基层的急救与重症救治能力确实构成了巨大的考验！”

他继而建议，国家及地方卫生政策应该确保区县一级医院相关科室必要的人员与设备配置、一定的床位规模，并建立多学科协作的制度；这样遇到突发的公共卫生事件，至少有场所，至少有规范的应急救治流程与制度，“不至于让上级医院前来援助的医生无从着手！”

疫情前发展重症的普遍认知

三级医院必须发展重症医学科，这是疫情之前已经旗帜鲜明的政策指引与实践方向。

无论是前篇所述三级医院评审标准的引导，还是此后一系列的公立医院改革文件，都促进了几乎每一家三级医院在重症救治领域的能力补全与强化。

2019年全国两会期间，全国人大代表、中国医院协会地(市)级医院管理分会主任委员王静成曾对《中国医院院长》杂志记者表示，“早在2014-2015年发布的多份有关‘城市公立医院综合改革’的文件中，就明确了三级医院应该转向急危重症救治的功能定位。”他同时表示，无论从学科规律还是改革形势，以急诊、重症医学科为依托，“五大中心”建设恰恰集中发挥了城市三级医院综合性的学科优势。

在湖北，十堰市人民医院2016年就实施了融合重症医学科与急诊急救的举措，由已经在医院重症医学科从事十多年临床工作的刘杰同时担任两科室的主任。

“急诊向院前推进，重症向急诊前移，第一时间为患者做最准确、最专业的诊治。”刘杰曾向本刊介绍，以此为宗旨，急诊内、外科医生均参加院前急救的排班，从最前端确保急诊质量提升；重症医学科掌握几乎所有生命支持的技术，整合后从院内的综合平台向前端延伸，可以第一时间联合急诊对危重症患者进行筛查后实施救治，更好地提升成功率。

此后，十堰市人民医院的急诊ICU也从无到有，由重症医学科的原班人马打造而成；急诊与重症医学科通过设置高难度救治导管室，熟练掌握并应用ECPRECMO体外心肺复苏等核心技术，实现了能力升级。

强力支持医院危重症综合救治能力持续提升，医院急诊重症医学还与内科系统合作建立了全国示范性的胸痛中心、卒中中心；围绕创伤中心建设，急诊重症医学医护人员分出多个小组，包括创伤修护面护理、深度治疗和护理等单元，分工细致度与能力在区域内一路领先。

区域内的竞争态势同时构成医院求变图强的客观原因，十堰市人民医院所在地三公里半径内有6家三甲院，均有超过2000张的床位；其中一家就是此次新冠肺炎疫情及全国两会期间受到较多关注的十堰市太和医院。

作为全国人大代表，医院院长罗杰两会期间介绍，湖北省十堰市对此次新冠肺炎疫情中的所有患者，包括重症与危重症患者做到了“应收尽收、应治尽治”，救治实行“一人一方案”，组织多学科专家会诊……有效降低了危重症患者的病死率。

“重症新冠肺炎不仅仅是肺部病变，还可能牵连着心脏、肝、肾等多脏器病变，甚至还有中枢神经的问题。”罗杰表示，对诊疗经验丰富的综合医院来讲，收治重症、危重症病人最为合适。疫情中，优质医疗资源密集的十堰市确实发挥出了医疗救治的强力担当。

80%

2010年2月，台山县人民医院综合性ICU扩建，实行三通道分开布局，此后抢救成功率高达80%。

县医院发展重症医学早有绸缪

在公立医院改革、分级诊疗等制度持续推进中，如果说地市一级的三级医院颇有动力集合综合优势、凸显危重症的救治能力，发展壮大重症医学也势在必行；那么区县一级三级以及综合实力较强的二甲医院发展重症医学更多在于其内生动力，其中包括优势专科发展的需求以及较大量级的县域人口医疗需求。

在广东省江门市的台山县，2014年，记者曾经实地探访台山县人民医院。台山也是“中国第一侨乡”，常住人口接近100万；台山县人民医院1993年10月被评定为“二级甲等医院”，2011年至2017年连续七次入选“中国县级医院竞争力100强”排行榜。时任医院院长伍宏章同时是医院肝胆外科带头人，但他在当时的采访中却对自己的专业提及较少，反而着重介绍了当时已建成并发展了十多年的重症医学科。

当年，医院ICU床位已接近20张，其中单人间5个，包括4个正压病房和1个负压病房。作为地处侨乡的龙头公立医院，医院长期为归国华侨及海外探亲返乡的侨民提供择期手术等医疗救治；伍宏章详细介绍，医院重症医学科(ICU)成立于2000年，是广东省首批建立的综合性重症监护病房之一，属于综合性ICU。2010年2月医院按2006年中华医学会重症医学分会正式发布的建设标准进行了高标准扩建，实行三通道分开布局；此后年收治患者数达到700人次，抢救成功率高达80%。

“ICU医生队伍的建设，院领导班子高度重视，我们不惜千里迢迢从东北引进了一位学科带头人。”在伍宏章的进一步讲述中，记者了解到，这位医生曾在医科院阜外医院进修学习，在危重症诊治方面有丰富的临床经验，尤其是在血流动力学监测、人工气道的建立和管理、心肺脑复苏、脏器支持等方面有较高的造诣。在2014年，医院无论是ICU的规模体量，还是向急危重症转型的势头，都让这位学科带头人高度认同并立意“扎根”发展。

记者从医院当前官网页面也了解到，重症医学科已拥有一批高年资医护队伍，从副主任医师到主治医师、副主任护理师，人才梯队齐整。技术方面，医院表示，ICU监测、护理及抢救水平已达到本地区领先地位，尤其是在心肺脑复苏、MODS、ARDS、各种休克、DIC、严重创伤、严重感染等方面有较好的疗效。

在常住人口177万的安徽省太和县，拥有该省唯一一家坐落在县域的三级甲等综合性医院——太和县人民医院。与政策、行业规范对建设重症医学科的引导同频，该院2009年正式成立重症医学科，此后多次承担重特大事故危重症病人抢救、救治任务。

尽管此次疫情中，医院重症医学科派出的是高年资护师出征武汉及省内前线，院内ICU未收治新冠肺炎患者；但医院ICU的规模及技术能力确实彰显的是三甲综合能力：医院ICU设计床位27张，配备层流单元、压力调节单元，拥有高端中央监护及连续心排量监测、高端有创/无创呼吸机及血气分析仪、床旁血液净化仪、床旁纤维支气管镜、床旁摄片机及床旁超声机、亚低温降温仪、微电脑控制输液泵和注射泵等先进设备，常规开展有创/无创血流动力学监测、心脏床旁起搏、有创/无创呼吸支持、床旁肾脏替代治疗、人工肝、亚低温脑复苏、危重病人肠内/肠外营养支持、床旁毒物清除、心肌酶谱、高敏C-反应蛋白、PCT、D-二聚体、持续动态血糖监测等技术，在各种休克、呼吸衰竭、肝肾功能不全、急性中毒、严重创伤、严重感染和重大手术术后治疗方面积累了丰富的临床经验。

在东海县人民医院，尽管专科ICU陆续开设起来，但综合ICU 仍然发挥着重症救治的主阵地与综合支撑功能。

先有专科ICU、再建综合ICU 的案例

位于江苏省连云港市的东海县人口有124万，也是绝对的人口大县。江苏省东海县人民医院于2017年搬迁到按江苏省三级综合医院建设规范建成的新院区，当前正积极创建三级医院。

医院院长孙润锋在担任副院长期间分管、主持了医院综合ICU的筹备工作，他告诉本刊记者，“2012年，在综合ICU启动筹备建设之前，医院市重点学科脑外科已经设置了专科ICU，共6张病床；尽管这6张病床对脑外科来说已经‘不太够用’，但我们当时明确要建更专业的ICU，作为全院各专科的重症救治支持，而非专科ICU的延伸。”

筹备综合ICU，人才培养是第一步，孙润锋回顾，医院从脑外科、呼吸科、心内科抽调了6名医生，抽调的10多名护士则主要来自脑外科与呼吸科，20多名医护继而被派到省级的三甲医院进行了为期一年的培训学习。

2013年，重症医学科正式成立，共6张床位的综合ICU开始运营后，“打响的头炮”，是成功救治了一位严重复合性外伤患者。孙润锋回忆，这位男性患者，接受了脑外科手术与肝脾切除手术后入住综合ICU；“医护人员心里没把握，家属心态也渐渐平和”，但入院2个月后，患者生命体征转危为安，后康复出院……他继而总结性回顾称，“这极大提振了成立不久的重症医学科士气，也让全院看到并更加认可ICU的特有功能。”

在医院2017年搬迁新院区前，综合ICU稳步发展增至10张床并实现常态化运行，孙润锋介绍，“各种业务包括床边血滤、高端呼吸机等都开展起来了；各项监护与生命支持新技术也陆续开展。”搬迁到新院区，床位数进一步增加至20张，床位使用率在90%左右。

运营管理需要对重症医学有所偏倚

此次新冠肺炎疫情中，东海县人民医院就派出了重症医学科一名护士长和多名主管护师到武汉前线支援。孙润锋介绍，她们在一线与北京协和医院等知名院所的专家、护士一起工作，在发回院内的视频中总是一面分享知识与心得，一面不停地感慨，“我们与大医院确实有差距，还要继续努力、加强学习！”

重症医学科医护的精神面貌令孙润锋欣慰，在疫情稳定后，连云港市的重点专科评审中，科室以过硬的病历质量、技术能力获得通过，不负管理者的期待！

“过去数年，从2015年开始，医院新生儿ICU、神经内科ICU、心内科CCU陆续成立，但规模都不大，作为管理者的考虑是‘可以发挥专科的动力，同时也减轻综合ICU的压力。’”孙润锋坦陈，综合性ICU的人力投入等运营成本确实是较高的，“按照财务全成本核算机制，ICU护理人员的收入只能排在后面，但我们考虑他们的工作强度，通过政策倾斜、调剂分配，让他们在护理序列的收入居于院内前茅。”

他同时介绍，ICU医生不论是最初自主培养还是招录的都接受了重症医学的专业培养，“与专科ICU医生相比确实救治思路更开阔、更专业，他们的收入在院内是显著较高的！”

“不论是综合ICU还是专科ICU发展，都代表医院重症救治能力在提升；这让专科开展复杂手术底气更足了！比如我们ICU熟练掌握了自体血回收技术，骨科就敢开高难度的手术了……”孙润锋还与记者分享了医院最新的三四级手术占比的数据，这一数据从2013年的不足20%上升到了2019年10月统计的62%。

疫情中，长治市中研所医院进行了紧密的中西医联动抗“疫”。

李樊荣长治市中研所医院党委书记

一所现代中医院，为全面提升医院危急重症救治能力，医院近年打通了以急诊科、脑病科、心病科、重症监护室、介入导管室及相关医辅科室为链条的生命绿色通道。

优势专科成群促生ICU 从无到有

如东海县人民医院的介绍，该院ICU患者的主要来源中首当其冲是各病区的重症病人，其次则是门急诊收治的复合外伤及联合性疾病患者。

山西省长治市中医研究所附属医院（以下简称“长治市中研所”）于2018年重力打造综合ICU，正是出于优势学科群发展、夯实危重症患者救治链条的推动。

长治市中研所拥有一个国家级重点专科——脑病科，以及心病科等五个山西省中医重点专科；其中脑病科5个病区占了医院床位数近半，240张床的使用率长期维持在100%以上。省内外慕名前来的患者很多，其中危重症患者不在少数。

继2017年启动并完成导管室的建设后，2018年10月，医院综合ICU正式成立。医院党委书记李樊荣告诉记者，作为一所现代中医院，为全面提升医院危急重症救治能力，医院近年打通了以急诊科、脑病科、心病科、重症监护室、介入导管室及相关医辅科室为链条的生命绿色通道。

重症监护室的建设，医院设置了8张床位，按照1:3的床护比进行了护士配备，这24名护士来自各科室优选的骨干，并接受了重症护理的培训；现有6名医生则源于院内遴选后派出学习的医生以及自医学院校招聘的重症医学专业研究生。科室负责人向记者介绍，由于成立时间短，科室2019年除临床工作外，大部分时间在按照《中医医院重症医学科建设与管理指南》将进一步完善工作流程与制度，展开医务人员的培训等工作；一段时间内，克服知识储备不足、临床经验少、设备不尽完全的科室短板仍是工作的重点。重症医学医师核心能力有共识

这位科室领导将医务人员的知识储备放在了首要位置。的确，不论是新近成立还是地处偏远，重症医学科发展的核心还是人的问题，即如何形成在基础知识与技能方面合格的骨干医师队伍。

中国医师协会重症医学医师分会、中华医学会重症医学分会等组织曾就“重症医学专科医师核心能力”发布了共识，包括：急性重症患者的复苏及初始治疗；诊断、病情评估、监测及数据解读；疾病诊断；器官功能衰竭的支持治疗；各种相关操作；围手术期管理；舒适、康复及临终治疗；转运；患者安全；职业精神，等等。

近年在各地密集举办的“重症医学核心技术规范基层研讨会全国行”中，邱海波等专家曾明确，广大基层医疗机构在对重症患者的鉴别诊断、血流动力学评估、早期经验性抗生素的选择，抗生素的降阶梯治疗，镇痛镇静的目标选择等问题都是我国重症医学科建设中非常重要的核心技术问题；提升重症医学科核心技术规范、提升基层能力，可以更好地为重症患者服务。