立体定向软通道颅内血肿清除术与硬通道微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的效果比较

陈林杰

(叶县人民医院 神经外科，河南 平顶山 467200)

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是高血压最严重的一种并发症，不仅会直接影响脑组织供血、供氧，血肿、水肿也会进一步压迫周围组织，进而加重神经功能损伤。治疗HICH的关键为及时清除血肿、水肿，降低颅内压，恢复脑组织供血、供氧。目前临床治疗HICH的方式主要有药物保守治疗和外科手术。药物治疗以甘露醇等脱水药物为主，该治疗方案不会给患者带来二次损伤，但单纯使用药物降低颅内压的速度较慢，故该治疗方案多适用于轻度HICH患者[1]，而对于出血量较大的患者临床仍推荐优先采用外科手术清除血肿[2]。随着外科学的快速发展，临床可供选择的手术方案也在不断增多。本研究比较立体定向软通道颅内血肿清除术与硬通道微创颅内血肿清除术治疗HICH的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年6月叶县人民医院收治的94例HICH患者。按照治疗方式将患者分为对照组和观察组，各47例。对照组：男25例，女22例；年龄51～75岁，平均(63.45±4.17)岁；出血量35～57 mL，平均(44.39±3.46)mL；高血压病程2～15 a，平均(7.59±1.04)a；发病至入院时间30 min～4 h，平均(2.08±0.35)h。观察组：男26例，女21例；年龄53～76岁；平均(63.60±3.98)岁；出血量33～61 mL，平均(44.47±5.29)mL；高血压病程3～13 a，平均(7.67±1.12)a；发病至入院时间40 min～5 h，平均(2.13±0.37)h。两组患者性别、年龄、出血量、高血压病程、发病至入院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①存在明确的高血压病史，经影像学检查确诊为HICH[3]；②出血量≥30 mL；③格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分≥6分；④发病至入院时间≤24 h；⑤无颅脑外伤史、手术史。(2)排除标准：①其他类型的脑血管疾病；②颅脑外伤等其他原因导致的脑出血；③重要器官功能不全；④严重感染；⑤凝血功能障碍；⑥恶性肿瘤；⑦免疫功能障碍；⑧精神障碍；⑨卒中前存在认知功能障碍、肢体残疾；⑩过敏性体质。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 患者接受硬通道微创颅内血肿清除术治疗。术前通过影像学检查结果确定血肿中心和穿刺点，局部浸润麻醉后常规切开头皮(0.5 cm左右)至颅骨。选择合适长度的穿刺针，连接电钻后垂直穿透颅骨，拔出钻芯后装上针芯并缓慢推至血肿腔。用注射器抽出30%～50%的血肿，使用冲洗液冲洗血肿腔，采用快速震荡手法处理血块。然后将3～4万单位的尿激酶溶于4 mL生理盐水后注入血肿腔，夹闭2～4 h后开放引流。根据术后血肿体积确定冲洗的频率和时间。术后给予患者常规抗感染治疗。

1.3.2观察组 患者接受立体定向软通道颅内血肿清除术治疗。根据术前影像学检查结果计算血肿至头顶的距离并标记硅胶引流管长度。术前准备与对照组一致，麻醉生效后常规颅骨钻孔、切开硬脑膜，将穿脑针穿入血肿区域，置入硅胶软管，建立引流通道。用注射器抽出30%～50%的血肿后使用冲洗液冲洗血肿腔，并将3～4万单位的尿激酶溶于4 mL生理盐水后注入血肿腔，夹闭2～4 h后开放引流。根据术后血肿体积确定冲洗频率和时间。术后给予患者常规抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)血肿引流时间和住院时间。(2)神经功能和日常生活能力。分别于术前和术后1个月采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评估患者神经功能缺损情况。采用Barthel指数(Barthel index，BI)评估患者术前和术后1个月日常生活能力。(3)术后并发症。

2 结果

2.1 血肿引流时间和住院时间观察组血肿引流时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组血肿引流时间和住院时间比较

2.2 神经功能和日常生活能力治疗前，两组NIHSS评分和BI评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组NIHSS评分均低于治疗前，两组BI评分均高于治疗前(均P<0.05)。治疗后，观察组NIHSS评分低于对照组，观察组BI评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后NIHSS评分和BI评分比较分)

2.3 术后并发症观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

高血压是目前临床最为常见的一种慢性心脑血管疾病。受到生活习惯、饮食结构改变等因素的影响，近些年高血压发病率不断升高，首发年龄变小，血压水平长期未得到有效控制可导致脑血管出现玻璃样病变，血压剧烈波动时血管病变位置极易发生破裂，进而导致HICH发生[4]。HICH具有发病急、病情进展快、预后差等特点，严重威胁患者的生命。治疗HICH的关键在于及时清除颅内血肿和水肿，降低颅内压，以减轻血肿、水肿压迫引发的继发性神经损伤[5]。药物保守治疗的临床效果并不理想，外科手术仍是目前治疗出血量较多的HICH患者的首选方式。随着外科学和微创医学的不断发展，神经外科手术也逐渐趋于微创化。微创穿刺引流术是目前临床治疗HICH的常用术式。根据操作方式不同将微创穿刺引流术分为软通道与硬通道穿刺两种术式。本研究结果显示，观察组血肿引流时间和住院时间均短于对照组，术后NIHSS评分低于对照组，术后BI评分高于对照组。硬通道穿刺引流具有密闭性好、稳定性高等优点，可避免负压抽吸血肿时出现通道坍塌，且针尖较坚硬，可迅速清除血肿，但硬通道操作灵活性较差，无法有效变换抽取方向，对抽取残余血肿不利，且术中操作容易对血肿周围脑组织造成较大损伤；软通道操作较灵活，可减轻手术操作对正常组织的损伤，从而有效降低术后并发症发生风险，且软通道可随脑组织移动，有利于术后引流通畅，但软通道也有密闭性差等缺点，不适用于清除固态或半固态血肿[6]。

综上所述，采用立体定向软通道颅内血肿清除术治疗HICH的临床效果优于硬通道穿刺引流术，可作为临床首选术式。