优化产前保健管理对高龄产妇妊娠结局的影响

胥小琴 张丹 吴洁 张宏秀

随着中国“全面二孩”生育政策的调整，高龄产妇在育龄女性中的比例越来越多，高龄产妇的妊娠结局值得关注。国内外研究表明高龄是妊娠不良结局的危险因素[1-3]，而积极有效的孕期保健有助于降低高龄产妇及围生儿的不良结局[4-5]，加强高龄产妇的管理是孕期保健工作的重点。南京位于长三角地区，经济发达，晚婚晚孕女性逐渐增多，南京市鼓楼区积极开展孕妇妊娠风险五色评估，实行逐级转诊，并取得良好效果。本文回顾性分析本辖区孕产妇临床资料，比较高龄产妇与适龄产妇的妊娠结局，旨在为高龄产妇的孕期管理和孕期保健提供依据。

资料与方法

1.资料：收集南京市鼓楼区2017年7月1日—2018年6月30日建立围生期保健手册的987例孕产妇资料，其中符合研究要求并正常分娩的951例(96.4%，951/987)纳入本研究，孕妇分娩年龄22岁～46岁。纳入标准：孕妇妊娠12周内建卡，初次产检时孕妇的年龄、身高、孕前体重等基本信息完整；孕期规范产检不少于8次；产检及分娩信息记录完整。排除标准：未规范产检者；分娩信息未完整记录者；分娩年龄<20岁者(本研究1例分娩年龄18岁者未纳入)。

2.分组：根据分娩时的年龄分为两组。(1)高龄组：分娩年龄≥35岁，共197例(20.7%,197/951)；(2)适龄组：分娩年龄22岁～34岁，共754例(79.3%，754/951)。

3.评价指标：高危妊娠是指本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者。南京市基层医疗卫生机构按照《江苏省妇幼健康分级分类管理规定》和《南京市高危孕产妇管理规范》对所有建册孕妇进行妊娠风险筛查，将筛查结果及时记录在孕妇保健手册、《母子健康手册》及相应信息系统中，并将每个妊娠风险筛查阳性的孕产妇主动转诊到二级以上医疗机构接受妊娠风险评估。根据疾病表现和体征，使用绿、黄、橙、红、紫五种颜色对妊娠进行风险评估和预警分级[4]。其中妊娠低风险指孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症及并发症，以“绿色”标识；一般风险指孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有孕期合并症、并发症等，但病情较轻且稳定者，以“黄色”标识；较高风险指孕妇年龄≥40岁或体质指数(BMI)≥28 kg/m2,或患有较严重的妊娠合并症、并发症等对母婴安全有一定威胁，以“橙色”标识；而高风险指孕妇患有严重的妊娠合并症、并发症,继续妊娠可能危及孕妇生命者，以“红色”标识。孕妇患有乙肝、梅毒等传染性疾病时，以“紫色”标识。对不同颜色的孕妇实行高危妊娠预警风险管理：绿色(低风险)由基层医院提供孕期保健，并在二级以上医疗机构分娩；对黄色(一般风险)、橙色(较高风险)和红色(高风险)的孕妇进行妊娠风险评估，并在三级以上医疗机构进行孕期保健及分娩。紫色等同于黄色的妊娠风险管理，转诊至指定医疗机构进行孕期保健及住院分娩。本研究中除了绿色(低风险)以外，其余黄色、橙色、红色和紫色全部定义为高危妊娠。

4.诊断标准：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、巨大儿、低体重儿、早产、产后出血等相关诊断标准均参照人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》的诊断标准[6]。超重指孕前BMI≥24 kg/m2且<28 kg/m2，肥胖指BMI≥28 kg/m2[7]。妊娠合并子宫肌瘤指孕早期、孕中期及孕晚期B超检查均提示子宫肌瘤。本研究中甲状腺疾病包括甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进，辅助生殖技术助孕包括人工授精、体外受精与胚胎移植、卵细胞质内单精子注射和胚胎植入前遗传学诊断技术。

5.统计学处理：IBM SPSS 23.0软件进行数据整理、筛选与统计分析：计数资料数据以例(%)形式记录，组间比较采Pearson卡方检验，样本量不足40时选择Fisher精确概率法，以P<0.05差异具有统计学意义。

结果

1.两组产妇一般临床资料比较：高龄产妇平均分娩年龄(37.8±2.4)岁，其中经产妇155例(78.7%，155/197),前次剖宫产61例(31.0%，61/197),超重及肥胖32例(16.2%,32/197)；适龄产妇平均分娩年龄(29.5±2.7)岁，其中经产妇205例(27.2%，205/754)，前次剖宫产71例(9.4%，71/754),超重及肥胖76例(10.1%,76/754)，两组比较，差异均有统计学意义。两组产妇大学学历占比及生殖辅助技术助孕率，组间比较无统计学差异。见表1。

表1 两组产妇一般临床资料比较[例(%)]

2.两组产妇高危妊娠风险分级比较：高龄组总体高危妊娠发生率95.9%(189/197)，其中妊娠低风险、一般风险、较高风险发生率分别为4.1%(8/197)、66.0%(130/197)、29.9%(59/197)；适龄组总体高危妊娠发生率54.9%(414/754)，其中妊娠低风险、一般风险、较高风险发生率分别为45.1%(340/754)、46.9%(354/754)、8.0%(60/754)。两组产妇总体高危妊娠发生率比较，妊娠一般风险、较高风险比较差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组产妇高危妊娠风险分级比较[例(%)]

3.两组产妇常见妊娠合并症及并发症发生率比较：高龄产妇常见妊娠合并症及并发症发生率分别为妊娠期糖尿病(GDM)19.8%(39/197)、妊娠期高血压(包括子痫前期)2.5%(5/197)、胎盘因素(前置胎盘和胎盘早剥)2.5%(5/197)、甲状腺疾病5.6%(11/197)、子宫肌瘤4.1%(8/197)，适龄产妇GDM、高血压、胎盘因素、甲状腺疾病及子宫肌瘤的发生率分别为14.5%(109/754)、2.0%(15/754)、1.3%(10/754)、6.4%(48/754)和1.5%(11/754)。两组产妇GDM、高血压、胎盘因素、甲状腺疾病发生率比较，均无统计学差异；高龄产妇妊娠合并子宫肌瘤的发生率高于适龄产妇，有统计学差异。见表3。

表3 两组产妇常见妊娠合并症及并发症发生率比较[例(%)]

4.两组产妇妊娠不良结局发生率比较：高龄产妇剖宫产率为57.4%(113/197),明显高于适龄产妇的36.7%(277/754)，差异有统计学意义；高龄产妇发生早产、低体重儿、巨大儿、产后出血的比例分别为7.1%、3.0%、6.1%和3.6%，与适龄产妇不良结局比较，差异未见明显统计学意义。见表4。

表4 两组产妇妊娠不良结局发生率比较[例(%)]

讨论

1.高龄产妇生育现状：本研究中高龄经产妇占比78.7%，明显高于适龄组经产妇占比(27.2%)，差异有统计学意义。受现代生活压力增加，以及女性受高等教育水平不断提高，导致晚婚晚育女性增多。众所周知，高龄是不良妊娠结局的危险因素。Jacquemyn[8]等回顾性分析指出高龄是低出生体重、早产、高血压、糖尿病、剖宫产的重要因素，尤其是45岁以上产妇上述风险明显增加。张雪[9]等分析了北京263 157例孕产妇信息提示高龄对妊娠期健康状况及妊娠结局随孕妇年龄增加而增高。文献报道，与BMI正常的母亲相比，超重或肥胖的母亲妊娠期糖尿病，妊娠高血压，先兆子痫，剖腹产和产后出血的几率增加[10]。本研究数据显示高龄产妇超重及肥胖比例明显高于适龄产妇，这可能与脂肪轮转周期有关，随着年龄增长，人体内脂质清除率降低，BMI逐渐增长[11]。前次剖腹产致高龄产妇瘢痕子宫比例明显高于适龄产妇，“后剖宫产时代”再次妊娠时面临的分娩风险增加。此外，本研究发现高龄与适龄产妇选择辅助生殖技术助孕的比例相当(P=0.216)，高龄产妇选择辅助生殖技术助孕是由于生殖器官功能减退，生育能力下降导致比例增加；而适龄产妇多数随着不孕率的增加，倾向于选择辅助生殖技术助孕完成生育计划。

2.高龄产妇高危妊娠风险比例增加：本研究显示，高龄产妇总体高危妊娠发生率95.9%，明显高于适龄产妇(54.9%)，其中一般风险(66%)、较高风险(29.9%)发生率也明显于高于适龄产妇(46.9%和8.0%)，差异有统计学意义。高危妊娠风险筛查阳性比例增加与产妇剖宫产史、不孕史、不良孕产史，妇产科疾病及手术史(子宫肌瘤剔除术、宫/腹腔镜手术、宫颈锥切手术)等密切相关。居高不下的初次剖宫产增加瘢痕子宫的发生率，继而增加凶险性前置胎盘、胎盘植入的风险。同时高龄产妇高血压、糖尿病等妊娠合并症及并发症的比例也随年龄增加而增加。研究发现，相比于25～30岁孕妇，35～40岁孕妇妊娠期高血压患病率为前者的1.2倍，40岁及以上孕妇为1.6倍；35岁及以上孕妇发生妊娠期糖尿病的风险是25岁及以下孕妇的5.5倍[1,12]。更多的高危妊娠因素可能为高龄产妇带来更大的妊娠风险。

3.高龄产妇不良妊娠结局分析：实施二孩政策后以妊娠合并症、瘢痕子宫为剖宫产指征的构成比明显增多[13],流行病学调查显示妊娠期合并子宫肌瘤占妊娠妇女的4%[14]。本研究发现，高龄产妇剖宫产率明显高于适龄产妇，妊娠合并子宫肌瘤的比例亦高于适龄产妇，差异有统计学意义，与陈宇等[15]的调查一致。究其原因：其一，瘢痕子宫再次妊娠比例增加，高龄孕妇骨盆关节松弛度差、子宫收缩欠佳，阴道弹性降低，从围生期安全角度考虑产科医生更倾向选择剖宫产终止妊娠；其二，孕妇恐惧、二胎宝贵、家属紧张等社会心理因素影响，孕妇及家属选择剖宫产居多。子宫肌瘤好发于生育年龄，与雌激素水平呈正相关。随着分娩年龄增长，妊娠合并子宫肌瘤的比例也在增加。

此次调查发现，高龄产妇妊娠期糖尿病、高血压、前置胎盘或胎盘早剥发病率高于适龄孕产妇，但无明显统计学差异，这一结果与张雪等[9]的报道略有差异。分析原因可能有如下两点：一是高龄产妇保健意识强，依从性好。本区域经济发达，人群知识层面较高，大学及以上学历占比高达90%以上，高龄产妇中大学以上学历人群占比达到95.4%，而张雪等报道的人群大学及以上学历占比只有50%左右，正如雷方良等[16]对孕产妇不良妊娠结局进行的Logistic回归分析显示，学历高是不良妊娠结局的保护因素(OR=0.63,95%CI：0.50～0.80)。拥有高学历的高龄产妇在备孕期已经开始全面身体检查及评估，如甲状腺功能筛查，重视微量元素补充，孕前饮食及运动干预等，将身体调养至最佳受孕状态，孕期保健有更好的依从性，这可能是导致高龄产妇发生糖尿病、高血压、甲状腺疾病的几率无明显上升，继而出现与其他研究结果差异的原因之一。二是规范化孕期管理。本地区妇幼医疗保健机构严格按照《孕前和孕期保健指南》[17]规范化管理，开展孕前评估及检查，孕早期即开始规范的产前保健，强调高危妊娠风险评估及筛查。三级医疗机构建立高龄孕妇专科门诊进行专项管理，整个孕期对高龄孕妇进行五色风险评估，将所有孕妇按照绿、黄、橙、红、紫分级，根据不同级别的风险进行预警管理。上述积极主动的保健措施有效减少了妊娠合并症及并发症的发生。尽管高龄孕产妇有较高的妊娠风险，但充分做好孕前评估、加强孕期保健，重视高危妊娠管理，仍可有望控制妊娠合并症及并发症。

高龄产妇发生早产、低体重儿、巨大儿、产后出血的比例分别为7.1%、3.0%、6.1%和3.6%，与适龄产妇不良结局比较，差异未见统计学意义，新生儿结局与黄闻滢等[18]的调查结果相似。然而陈宇等[15]报道北京地区高龄产妇发生早产、巨大儿、产后出血的比例高于非高龄产妇，差异有统计学意义。分析原因：可能与本地区积极开展孕前筛查、营养门诊咨询指导、糖尿病一日门诊、孕妇学校健康宣教等全面系统的孕期保健服务以及产科综合救治能力不断提高有关，这些措施有助于帮助高龄产妇孕期体重合理增长，控制巨大儿发生，降低产后出血风险。

综上所述，高龄产妇高危妊娠风险增加，剖宫产率明显高于适龄产妇。优化高危孕妇转诊流程，加强高龄孕妇孕期监测及管理，增加产检次数及服务项目，江苏省“全面二孩”政策实施后，妇幼保健机构率先开展育龄妇女妊娠风险五色评分及高危妊娠分级管理，对降低母胎不良结局取得明显成效：高龄妇女妊娠合并症及并发症发病率普遍偏低，与适龄妇女相比，新生儿不良结局无显著差异，但因研究数据有限，有待今后更大样本量的研究论证。