经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿肠套叠疗效分析

沈 刚，李功俊，周立军，陈 媛，别 浦，杨 琴，白 毅，梁显军

(大连医科大学附属大连市儿童医院 普外科，辽宁 大连 116012)

肠套叠为婴幼儿常见急腹症，是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻，1岁以内多见，随着年龄增长发病率逐渐降低。本病主要临床表现为阵发性哭闹不安、呕吐、腹部包块、果酱样血便等，若诊治不及时，可出现脱水、离子紊乱、精神萎靡不振，甚至发生绞窄性肠坏死、感染性休克等严重后果[1]。小儿肠套叠约超过90%以上可经X线下空气灌肠和超声监视下水压灌肠复位治疗成功，对于非手术治疗失败、病程较长或小肠套叠的患儿，应及时手术治疗[2-3]。随着腹腔镜技术的普及，传统腹腔镜手术治疗小儿肠套叠被广泛应用[4-6]。本文探讨经脐单孔带操作通道的0°腹腔镜手术治疗儿童肠套叠的可行性及疗效，并总结临床经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年12月至2019年6月在大连市儿童医院行单孔腹腔镜手术的肠套叠患儿38例，男26例，女12例，4个月～3岁，平均(9.4±2.6)个月，体重5.5～15 kg，平均(9.6±2.2)kg，发病时间4～72 h，平均(12.4±3.7)h。选取同期行传统多孔腹腔镜肠套叠复位手术的患儿24例作为对照，所有手术均由同一组医师完成。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

病例纳入标准：(1)根据病史、查体及超声检查证实为肠套叠；(2)患儿一般状况良好，可耐受腹腔镜手术；(3)考虑为继发性肠套叠，辅助检查不能明确原发病因；(4)无大量便血，无明显腹胀、肌紧张等腹膜炎表现。排除标准：精神状态萎靡不振，严重脱水、大量便血的患儿，有心、肺功能异常等严重内科疾病，不能耐受气腹。

1.2 手术方法

单孔腹腔镜肠套叠复位手术于患儿脐窝处做纵行切口长约10 mm，直视下放入1枚10 mm Trocar，缓慢注入二氧化碳，形成人工气腹(气腹压力为6～8 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa)；气腹成功后置入带5 mm操作通道的0°腹腔镜，首先探查腹腔以明确诊断，渗液先予吸出；用无损伤肠钳挤压肠套叠头部向近端轻柔推挤，使套叠肠管缓慢脱套，亦可钳夹套入肠管近端，轻轻推拉与牵引，直至套叠肠管完全复位。如发现肠套叠整复困难，将肠套叠包块移至脐部切口附近，右手食指经脐部切口伸入腹腔，与腹壁外的左手密切配合双合诊腹内完成复位。肠套叠复位后，常规探查距回盲部末端回肠约100 cm，仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破损。若阑尾复位后充血水肿明显，一并行阑尾切除。术中发现肠管畸形，可扩大脐部切口，将病变肠管提至腹壁外，行病变肠管切除、肠吻合术。如发现患儿腹腔内渗液较多，经脐部操作孔放置腹腔引流管进行充分引流，不需要在腹壁另外戳孔。清点器械纱布无误后用可吸收线逐层缝合脐部切口。

传统多孔腹腔镜肠套叠复位手术采用30°腹腔镜器械，于患儿脐窝处做纵行切口长约5 mm，建立气腹后，直视下置入腹腔镜，于左、右下腹放置2枚5 mm Trocar，手术器械完全在腹腔内行肠套叠复位。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮开始至皮肤缝合完毕的时间)、术中出血量[出血量=血纱布重量-干纱布重量，1 g(血重量)≈1 mL(血体积)]、切口美观满意度评分(非常不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，非常满意为5分)、术后住院时间(出院标准：体温正常，无腹痛，进食后无恶心呕吐及血便等不适表现，复查血常规白细胞及CRP不高，超声检查无肠套叠及盆腔积液等征象)。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患儿肠套叠复位手术均获成功。与多孔腹腔镜组相比，单孔腔镜组手术时间缩短，术中出血量减少，术后患儿恢复快，切口美观满意度评分高，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

多孔腹腔镜肠套叠复位手术组出现1例切口感染病例，除此之外两组中无其他术中、术后并发症发生，所有患儿病情恢复顺利。随访6个月～2年未见肠套叠复发。

表2 两组患儿手术效果比较

3 讨 论

小儿肠套叠临床发病率较高，病因尚不清楚，可能与饮食改变、回盲部解剖因素、病毒感染、肠痉挛、自主神经失调及肠道原发疾病等有关[7-8]。小儿肠套叠诊断明确后需要及时处理，治疗方法分为非手术和手术疗法两种，如果患儿空气灌肠或水压灌肠治疗肠套叠整复失败，或有手术治疗适应证，应积极手术。传统开腹肠套叠复位手术虽然安全可靠，但是腹部切口较大，术后瘢痕明显，刀口感染及肠粘连发生率较高，病情恢复慢导致患儿住院时间延长[9]。本研究单孔腹腔镜组患儿26例因非手术治疗肠套叠未成功复位，遂行经脐部切口单孔腹腔镜操作；8例因发病时间超过48 h、4例术前诊断为小肠套叠，直接行单孔腹腔镜手术治疗，肠套叠均顺利复位。

小儿具有自身生理特点，如腹壁不厚，肠管细，肠系膜相对较长，回盲部游离、活动度大，适合行单孔腹腔镜手术治疗肠套叠[10]。本研究采用单孔带操作通道的0°腹腔镜手术治疗小儿肠套叠，其中35例患儿经腹腔镜微创器械整复成功。单孔腹腔镜手术因出血少、恢复快等优势充分得到体现，其微创性顺应了小儿肠套叠的特点，而小部分复位相对困难的患儿，可适当考虑扩大脐部切口进行肠套叠复位[11]。单孔腹腔镜组3例患儿扩大切口后，将套叠肠管移至脐部附近，双手指密切配合经脐部双合诊腹内完成复位。

目前，小儿肠套叠腹腔镜微创手术治疗分为两大类，第一类是采用传统腹腔镜腹壁需多个切口，置入多枚 Trocar，此方法对患儿腹壁损伤较大，手术切口瘢痕相对明显；另一类是脐部单个较大切口，皮下游离后置入多枚Trocar，需经同一切口将腹腔镜和手术操作器械同时进入腹腔，由于器械平行操作，相互拥挤、干扰，给手术增加困难[12-13]。本研究单孔腹腔镜组患儿采用带操作通道的0°腹腔镜器械，仅需脐部置入一枚 Trocar，将观察和操作的两孔合并为一孔，减少了创伤，利于观察与操作，缩短了手术时间。腹腔镜手术时，单个Trocar置入及固定的时间比多个Trocar操作的时间要短；另外，单个Trocar拔出及切口缝合的时间也比多个Trocar操作的时间要短。本研究中两组患儿年龄不大，平均9个月左右，腹壁面积及腹腔空间均较小。多孔腹腔镜操作时腹壁上需置入多个Trocar，各Trocar之间距离较近，患儿腹腔空间不足各器械干扰明显；另外，腹腔外术者与扶镜手紧挨在一起引起操作不便，导致效率不高，手术时间延长。

近年来，经脐入路腹腔镜肠套叠复位手术可达到术后腹壁无可见瘢痕的效果，得到越来越广泛的应用[14]。患儿及家长要求越来越注重美容效果，该术式将患者的心理创伤降至最低，患儿及家长更易接受。脐部是人体生后就有的天然凹陷，经脐切口术后瘢痕不明显，脐周皮肤褶皱可以遮盖，此方法被临床称为隐瘢痕手术，该术式从根本上解决了家属及患儿的焦虑情绪，提升了美观满意度。另外，部分患儿空气或水压灌肠无法复位的肠套叠在麻醉后肠套叠可自行整复[15]，单孔腹腔镜手术组3例患儿麻醉后肠套叠自行复位，术中可及时发现，只做单纯的肠管探查即可，避免了不必要的多孔腹腔镜操作。

经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿肠套叠应注意以下事项：(1)术者应具有娴熟的小儿腹腔镜手术技能，能适应单孔带操作通道的0°腹腔镜操作。(2)该技术开展初期应选择相对简单的病种，如单孔腹腔镜阑尾切除、经脐辅助小肠梅克尔憩室切除术等，由易到难，逐步提高。(3)选用无损伤钳，操作时要多钳夹肠管增加接触面积，钳夹时尽量与肠管长轴垂直，避免肠壁撕裂。(4)肠套叠腹腔镜内复位困难时，可用吸引器由套叠的鞘部探入，必要时注入温生理盐水，既可以松解肠壁间粘连，又扩张套入颈部，易于整复，若复位失败，可扩大脐部切口行肠套叠复位。

综上所述，经脐单孔腹腔镜肠套叠复位手术是安全、可行的，创伤小、恢复快、手术时间短、并且能达到更好的美容效果，为小儿肠套叠腹腔镜微创治疗提供了更多的手术方式。