注意缺陷多动障碍的药物治疗

陈勇

【关键词】  ADHD;药物治疗

糖注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是与发育水平不相称的，发生在两种以上场合，以注意力缺陷、多动和（或）冲动为特征的发育行为障碍。全球患病率为2%-7%（平均5%），另有5%未达诊断标准但有注意力缺陷、多动和（或）冲动症状的儿童[1 ]。 针对ADHD的治疗，目前采取以多方共同参与的行为治疗为辅，药物治疗为主的治疗模式[2]。专注达、择思达一直是治疗ADHD的一线药物，二线药物有三环类抗抑郁藥、可乐定等。本文对治疗ADHD的药物总结如下。

1中枢兴奋性药物

兴奋剂可促进儿茶酚胺的释放，并抑制其重吸收，对于ADHD患者的儿茶酚胺不足有补偿作用。有研究显示其可改善额叶的功能。自 20世纪30年代末期以来，许多研究证实，中枢兴奋性药物能增强患儿的注意力，减轻多动和冲动症状，其中，哌醋甲酯被公认为治疗ADHD冲动行为、注意力缺陷、多动“三联症 ”的“金标准 ”[3]。

1.1盐酸哌甲酯类药物   盐酸哌甲酯作为一种类拟交感神经作用药，其可通过阻断突处前神经元对去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取，促进单胺类物质释放到神经元外空间，是目前治疗ADHD的临床一线药物。

1.1.1盐酸哌甲酯片（利他林）。利他林是我国最早使用在ADHD治疗上的兴奋剂，能明显改善注意缺陷、多动、冲动的核心症状，并且对共病对立违抗和品行障碍的儿童有良好的效果。国内外多项研究显示，哌甲酯在治疗6-12岁学龄儿童ADHD的有效率上高达70%-96%，[4]利他林的常见不良反应有头晕、头痛、失眠、厌食、腹痛等。有研究表明，利他林对ADHD患儿有生长抑制作用，通常不建议学龄前儿童使用盐酸哌甲酯[4]。

1.1.2盐酸哌甲酯控释片（专注达）。专注达是利他林的控释剂型，为渗透泵控释的哌甲酯，每日服用一次即可，给药后作用可持续12小时，应在早晨服药。专注达与利他林相比，可显著改善ADHD患儿的注意缺陷、多动、冲动等核心症状，而两者治疗期间，不良事件发生率差别不大。

有研究显示，哌甲酯控释片可以改善患者夜间的觉醒功能，提示ADHD患儿合并遗尿症时可以首选专注达治疗[5]。

1.2安非他明类药物   右旋安非他明（d.Amfetamine，AMF）能刺激大脑皮层和网状激活系统分泌儿茶酚胺，作用于肾上腺素受体，使NE、DA等神经递质大量分泌并抑制其再摄取，从而兴奋中枢。具有促进注意力集中，提高专注度，振奋精神等作用，并且能控制患者等攻击性举动，减少患者的反社会行为，明显改善ADHD症状。不良反应有疲乏、抑制、头痛等，过量或长期使用可成瘾，并引起兴奋与抑制过程的平衡失调而导致精神症状。

二甲磺酸赖右旋安非他明 （Lisdexamfetamine dimesylate，LDX）由L-赖氨酸与AMF以共价键形式结合而成，其本身无作用，在体内可转化成AMF，从而发挥作用。与AMF相比，LDX不良反应少且轻，药效持续时间长、形成成瘾性与依赖性的可能性相对较低[6]。

1.3匹莫林    匹莫林通过提高中枢去甲肾上腺素的含量温和地兴奋中枢，其强度介于安非他明与哌甲酯之间，约相当于咖啡因的5倍，并有弱的拟交感作用，对ADHD有良好的疗效。有研究表明，与哌甲酯相比，匹莫林的治疗效果较差，但药物半衰期长，不良事件发生率较低。匹莫林常见的不良反应为眼球震颤及运动障碍，偶见头痛、头昏、皮疹、嗜睡、烦躁不安、易激动及轻度抑郁症等。部分病人治疗开始数周内可失眠、食欲减退并伴有体重减轻，但多为一过性，继续用药或减量可自行消失。癫痫和肝肾功能不全者禁用。

2选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：托莫西汀（择思达）

托莫西汀是美国FDA批准用于治疗ADHD的第一个非精神兴奋类药物，早期用于抗抑郁症，资料报告Atomoxetine治疗ADHD的疗效明显，能显著改善ADHD核心症状，且不良反应少，不引起抽动，无滥用的风险[8]。托莫西汀通过抑制NE的再摄取，提高突触间隙中的NE浓度，从而改善多动和注意缺陷症状。与中枢神经兴奋剂哌甲酯相比，托莫西汀仅提高皮质下区域的NE水平，而不改变该区多巴胺浓度，亦不影响多巴胺神经递质分布丰富的纹状体及边缘核区细胞外多巴胺浓度。因而不致诱发抽动或加重运动障碍，药物滥用不良反应发生的机率也较低[7]。托莫西汀耐受性较好，不良事件多发生在服药的初期，大多数可随给药时间延长而自行消失。常见不良反应主要有头晕、失眠、疲倦、食欲下降、恶心、便秘等。

3中枢α2去甲肾上腺素受体激动剂

3.1可乐定   可乐定作用于中枢性α2受体，导致交感神经从中枢神经系统的传出减少，具有镇静作用，可以减少患儿的攻击性行为，对注意转移、多动和不成熟行为的作用明显，是治疗抽动秽语症的首选药物。可乐定可减少多动，对伴有抽动、违抗、品行障碍、攻击性行为、睡眠障碍及MPH治疗效果不佳者有较明显疗效[9]。临床上为二线药物。

3.2胍法辛   与可乐定相比，胍法辛是一种长效制剂（成人半衰期17h），对中枢α2受体选择性更强，其镇静、降低血压的副作用相对较小。有学者提出其对改善注意力障碍效果好，在临床上用其治疗ADHD症状已越来越普遍。

综上所述，目前临床一线用药仍为专注达和择思达，在共病焦虑、物质滥用等疾病时，择思达可作为首选，且不诱发抽动。MPH疗效不足时可使用右苯丙胺、二甲磺酸赖右苯丙胺等。若MPH无效或无法耐受，胍法辛缓释制剂可作为二线用药，经由CYP3A4代谢。可乐定作为二线用药，对共患抽动障碍ADHD患儿可作为一线用药。

【参考文献】

[1] ADHD in children and young people： prevalence care pathways， and service provision. Lancet Psychiatry. 2018 Feb;5（2）：175-186.

[2] 《中国注意缺陷多动障碍防治指南》2016年.

[3]  熊菲，杨凡. 注意力缺陷多动障碍的药物[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）;2008. 02， 4（1）： 54.

[4] 黄怡蝶，李智平. 儿童ADHD药物的应用和不良反应[R]. 儿科临床药学论坛 中青年药师论文集 2012，4/19-4/22.

[5] 潘学霞，麻宏伟，万彬，戴晓梅.盐酸哌甲酯控释片治疗注意缺陷多动障碍疗效观察[J].中国当代儿科杂志，2008， 10（4）： 471-474.

[6] 贾晓宁，罗秉慧，杨迎暴.二甲磺酸赖右旋安非他明治疗注意力缺失-多动障碍的研究[J].中国现代药物应用，2009，3（9）：132-133.

[7]苏渊，徐通.托莫西汀在注意缺陷多动障碍儿童中的应用[J].临床儿科杂志.2009，27（11）： 1093-1094.

[8] Knodm W ， Sibbald B.Drug company advised staf to withhold data about SSRI use in children[J].CMAJ，2O04，170（5）：783.

[9]王润泽，刘戌年.注意缺陷障碍的药物治疗研究进展[J].国外医学儿科学分册，2004，31（6）：332-334.