持续开展抗菌药物专项点评对我院合理用药指标的影响

陈士卉

【摘  要】目的：探讨持续的开展抗菌药物专项点评对我院合理用药指标的影响。方法：我院于2017年1月起加强了抗菌药物专项点评工作，建立评分制处方点评模式及表格，观察实施持续抗菌药物专项点评前各种抗菌药物的DDDs、构成比。观察各科室抗菌药物应用率、AUD及AUD排序。观察实施持续抗菌药物专项点评前后抗菌药物应用情况。结果：①实施持续抗菌药物专项点评前，抗菌药物的DDDs使用前3名分别为头孢菌素类、青霉素类及单环β-内酰胺类类;②抗菌药物专项医嘱点评开展前，各科室的抗菌药物应用率及AUS排序均比较靠前，提示科室存在超频次、超剂量、超疗程、大规格、多联应用抗菌药物情况;③开展持续抗菌药物专项点评后，患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占比低于实施前，限制使用抗菌药物微生物送检率、特殊使用抗菌药物微生物送检率高于于实施前。结论：持续的开展抗菌药物专项点评工作可减少抗菌药物使用率，降低抗菌药物使用强度，减少抗菌药物在总药品费用占比，提高微生物送检率，其应用效果良好，值得推广应用。

【关键词】抗菌药物;专项处方点评;合理用药

【中图分类号】R95      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）09-0109-02

处方、医嘱点评是不合理用药的干预措施，其对规范用药行为、促进合理用药具有重要作用^[1]。根据国家相关法律法规的要求，当前医疗机构已经广泛开展了抗菌药物处方、医嘱点评工作，但是各医院的处方、医嘱点评开展程度、覆盖范围、开展方法以及开展效果均存在较大差异^[2]。我院为提高抗菌药物合理使用率，减少抗菌药物在患者用药中的药占比，提高抗菌药物使用水平，建立评分制处方点评模式，持续开展抗菌药物点评工作应用于药事管理中，取得了良好的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源

我院从2017年1月开始加强抗菌药物专项点评工作，建立评分制处方点评模式，资料来源涟水县中医院门急诊、医嘱抗菌药物处方点评表和抗菌药物点评通报。

1.2方法

1.2.1建立制度体系

依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关文件，医院制定《抗菌药物处方评分标准》、《抗菌药物合理应用标准》以及《抗菌药物处方点评制度》等，制定点评表格，对评分标准、评价项目、排名规则以及点评流程予以规范^[3]。

1.2.2点评流程

信息科、药剂科从医院信息系统中随机抽样，每个月定期准备点评表格，医务科组织由临床药学、院感科、质控科、外科、呼吸科、重症医学科、感染科等专家组建的抗菌药物点评小组，每月定期开展专项点评。点评过程中，临床药师复核点评结果，汇总缺陷;当存在争议时专家小组集体进行讨论，临床药师负责点评报告的书写，基于排名规则对抗菌药物不合理使用前十名医师排名。

1.2.3合理性评价项目

门诊处方包括分级管理、联合用药、用药疗程、给药途径、溶媒选择、给药频次、单次剂量、药物选择、适应证以及处方书写共计10个项目;住院医嘱除了上述项目外，还包括药物不良反应、抗菌药物病志记录、围术期应用、更换药物等。评价项目包括药物选择、适应证、单次剂量、给药频次、溶剂、给药途径、疗程、联合用药、更换药物、围术期应用、药品不良反应、分级管理以及药物病志记录等^[4]。

1.2.4评价表格及评分标准

针对病历及处方制定点评表格共计2套，总分均为100分，不合理项目从轻到重分别为轻、中、重、一票否决共计4个缺陷程度，轻度缺陷扣分2分;中度缺陷扣分10分;重度缺陷扣分20分;一票否决扣分100分。

1.2.5排名规则

根据每个医生的平均分进行排列，按照平均分从低到高确定不合理用药排名。

1.2.6加强反馈

通过医院内网公示处方点评报告以及排名，依据相关规定对不合理用药前10位的个人、科室采取相应处罚措施，并且将点评结果与个人的晋升、评优、年度考核挂钩。

1.3观察指标

觀察实施持续抗菌药物专项点评前各种抗菌药物的DDDs、构成比。观察各科室抗菌药物应用率、AUD及AUD排序。观察实施实施持续抗菌药物专项点评前后抗菌药物应用情况。

1.4统计学处理

数据经SPSS23.0处理，计数资料以“（%）”表示，行卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1观察各种抗菌药物的DDDs、构成比

实施持续抗菌药物专项点评前，抗菌药物的DDDs使用前3名分别为头孢菌素类、青霉素类及硝基咪唑类，见表1。

2.2各科室抗菌药物应用率、AUD及AUD排序

抗菌药物专项医嘱点评开展前，各科室的抗菌药物应用率及AUS排序均比较靠前，提示科室存在超频次、超剂量、超疗程、大规格、多联应用抗菌药物情况，见表2。

2.3观察开展持续抗菌药物专项点评前后的抗菌药物应用情况

开展持续抗菌药物专项点评后，患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占比低于实施前，限制使用抗菌药物微生物送检率、特殊使用抗菌药物微生物送检率高于于实施前，见表3。

3 讨论

3.1抗菌药物处方、医嘱点评是抗菌药物合理使用的重要措施

抗菌药物是感染性疾病预防及治疗的重要武器，抗菌药物的滥用引起细菌耐药性、不良反应发生率不断增加，合理应用抗菌药物是整个社会的迫切需求。临床用药时，医师是药物的直接开具人员，医师缺乏对抗菌药物的深刻认识是造成抗菌药物不合理应用的重要原因。临床药学是研究用药对象和给药方式的一门学科，以患者为研究对象，研究药物剂型的应用规律以及对人体的相互作用，其目的在于优化给药方案、提高药物的效率/风险比，从而充分发挥药物的治疗效果，保证患者用药的安全性与经济性^[5]。临床药师是掌握了系统药学专业知识，具备一定医学、相关专业知识及技能，直接参与临床用药，为患者合理用药以及安全用药提供保障的药学专业技术人员。2002年《医疗机构药事管理暂行规定》中明确规定临床药师的职能要从以往的窗口服务型转变为药学专业知识服务型。药师的工作转移到前台，直接面对患者，为患者提供药学专业知识的服务。

处方点评是依据药品管理相关法律、法规、规章，对处方开具的规范性以及药物临床使用的合理性进行评价，从而发现存在、潜在的问题，制定干预措施以促进临床合理用药的过程。处方点评工作是医疗质量持续提高及药物合理使用的重要干预手段。临床药师属于临床治疗团队的一员，其对患者用药的干预，开展抗菌药物处方点评有助于保证患者的合理用药以及安全使用抗菌药物用药，对减少耐药菌发生、减少抗菌药物不良反应、提高医疗质量具有重要作用^[6]。

3.2持续抗菌药物专项医嘱点评的开展效果

从本次研究结果上看来，实施持续抗菌药物专项点评前，我院各科室存在抗菌药物使滥用的情况，实施持续抗菌药物专项点评后，患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占比低于实施前，限制使用抗菌药物微生物送检率、特殊使用抗菌药物微生物送检率高于于实施前，提示持续开展抗菌药物专项点评可提高我院抗菌药物合理使用率，减少抗菌药物不合理使用，提高抗菌药物的使用水平。整体看来，实施持续抗菌药物专项点评后，药师不再只是配药、发药的角色，还为患者经济用药、安全用药、有效用药把关。

例如，革兰阴性菌产生β-内酰胺酶而产生耐药作用，β-内酰胺酶抑制剂可抑制绝大多数β-内酰胺酶，让β-内酰胺类抗生素的抗菌活性得以恢复，因此β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂是当前抗感染治疗中多重耐药菌感染的重要药物。但是当前β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂的规格、种类繁多，医师缺乏对该类合剂特点的认识，存在比较突出的不合理用药问题。以往常见适应证不合理、用法用量不合理、配伍禁忌等问题，适应证不合理问题包括：右肾造瘘感染开具哌拉西林舒巴坦、慢性支气管炎患者开具头孢哌酮舒巴等，术后感染并不是哌拉西林舒巴坦适应证;而慢性支气管炎有哌拉西林钠这一更好的选择;用法用量不合理包括对肌酐清除率较低患者开具剂量偏大的处方、对急性肾功能衰竭患者开具哌拉西林纳他唑巴坦钠3.375q8h处方、对肾功能正常的患者开具哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5q12h的处方等，前二者剂量偏大，后者给药频次过少等;配伍禁忌有关于头孢哌酮钠舒巴坦联合左氧氟沙星同时输注的处方。经开展持续处方点评后，此类问题均逐渐减少、消失。

3.3问题及持续改进措施

实施持续抗菌药物专项点评后，我院绝大多数医师均能严格按照相关规定使用抗菌药物，但是仍然有少数医师未能严格执行相关规定。其原因在于：第一，医师自身态度问题;第二，科室领导不够重视，科内培训需进一步加强;第三：抗菌药物药物点评结果处罚力度不够。

实施抗菌药物专项医嘱点评过程中，氟喹诺酮类药物应用于外科围术期预防用药、抗菌药物无适应证用药、抗菌药物越级使用等问题明显减少，处方质量明显提高。但是仍然存在病程记录不完善、抗菌药物用量用法不规范等问题，其原因与医师未能全面掌握抗菌药物相关知识、未充分结合患者实际情况考虑等有关^[8]。头孢哌酮舒巴坦等限制级使用抗菌药物只有主治医师及以上级别签字以后才具可以开具，但是仍然存在门诊住院医师越级开具限制级使用抗菌药物的情况。

针对这些问题，医院还需积极引进信息化管理手段，根据医师的职称限制其开具抗菌药物处方权限。例如可通过医院信息系统提示抗菌药物使用级别、抗菌药物适应证、设置使用权限等，从而减少抗菌药物不合理使用情况的发生。从临床药师的角度出发，药师可通过查房、早交班等形式来开展与医师面对面的交流沟通，对医师抗菌药物使用中存在的问题进行分析，为其合理使用抗菌药物提供帮助^[9]。当医师对抗菌药物处方点评结果存在异议时，医师可向医务科申请，由医务科再次组织专家进行处方点评并反馈结果，通过处方点评、信息反馈、沟通交流等不断提高其合理应用抗菌药物的能力^[10]。除此之外，还要不斷加大对药师、护士、临床医师关于抗菌药物使用的培训力度，专项点评小组工作要不断壮大，不断提高点评的规范性，建立、完善药师工作站，实时反馈不合格处方，切实增强药师参与抗菌药物点评的积极性。

随着点评工作的持续开展，临床医师对抗菌药物临床适应症、分级管理及使用权限有了更深的认识，较以往接受点评结果，其合理用药意识增强，为患者的用药安全提供了保障。

3.4开展持续抗菌药物专项点评的经验与体会

第一，点评专家要具有高级职称，其临床经验要丰富，对点评表中未能涉及到的缺陷，要具体问题具体分析，不能一味照搬条文;第二，对抗菌药物使用重大缺陷案例以及复杂病例，医师要与药师协作，通过交流达成一致，从而提高处方点评结果的科学性、合理性;第三，处方点评要有复评制度，公示点评结果期间，医师对结果存在异议时可申请重新点评，以免医师被动服从，打击其工作积极性;第四，点评小组要由质控科、院感科、药学、医学等多学科参与，从而实现知识互补，避免由于药师不了解临床知识、医师不熟悉药事法规等而引起异议。

综上所述，持续开展抗菌药物专项点评，建立评分制处方点评模式，可减少抗菌药物使用率，降低抗菌药物使用强度，减少抗菌药物在总药品费用占比，提高微生物送检率，其应用效果良好，值得推广应用。

参考文献

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[5]  张秋红，张帆.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂成人住院医嘱初步点评模式的建立和应用[J].山西医药杂志，2018，47（4）：466-469.

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