上肺叶切除术后单根胸管引流可行性分析

高毅哲　林伟鹏　钟宏源　叶学超　李占清

【摘要】 目的：探讨上肺叶切除术后单根胸管引流的可行性。方法：选取2017年5月-2019年3月在厦门医学院附属第二医院行胸腔镜上肺叶切除术的患者78例，随机分成观察组（单根胸管）及对照组（两根胸管），各39例，比较引流量、胸管留置时间、术后住院天数、再次置管或穿刺率、肺部感染发生率及疼痛程度等指标。结果：在疼痛评分、胸腔引流管留置时间及术后住院天数上，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而术后引流量、再次胸穿或置管、肺部感染、皮下气肿等差异无统计学意义（P>0.05）。结论：单根胸管在上肺叶切除术后引流能够减轻患者疼痛，缩短胸管留置时间以及住院天数，并且不增加术后并发症，值得在临床上推广。

【关键词】 上肺叶切除 单根胸管 可行性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）18-00-03

Feasibility Analysis of Single Thoracic Tube after Upper Lobectomy of Lung/GAO Yizhe， LIN Weipeng， ZHONG Hongyuan， YE Xuechao， LI Zhanqing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -22

[Abstract] Objective： To explore the feasibility of single thoracic tube after upper lobectomy. Method： Seventy-eight patients who underwent thorccoscopic upper lobectomy in the Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College from May 2017 to March 2019 were randomly divided into observation group （single thoracic tube） and control group （two thoracic tubes） with 39 cases in each group. The amount of post-operation drainage， retention time of thoracic tube， hospital days after operation， re-placement of thoracic tube or puncture rate， pulmonary infection， and the degree of pain were compared between two groups. Result： The pain score， drainage retention time of thoracic tube and the hospital days after operation in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. However， there was no significant difference in postoperative drainage， re thoracotomy or catheterization， pulmonary infection and subcutaneous emphysema （P>0.05）. Conclusion： Single thoracic drainage after upper lobectomy can reduce patients ache， shorten the duration of thoracic drainage and the hospital days after operation without increasing postoperative complications. It is worth spreading in the clinical application.

[Key words] Upper lobectomy of lung Single thoracic tube Feasibility

First-authors address： Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College， Xiamen 361021， China

近幾年来，肺癌的发病率明显上升，严重威胁人类的生命与健康。有资料显示，肺癌已经成为世界上发病和死亡例数最高的恶性肿瘤，而针对早期肺癌，手术仍然是首选的治疗方式[1]。电视胸腔镜肺叶切除（VATS）+纵隔淋巴结清扫已经成为肺癌根治的标准手术方式[2]，传统的观点认为肺叶切除尤其是上叶切除的手术需留置两根引流管，上管置于胸顶以排出积气，下管置于胸腔的后下方以排出积液[3]。随着近年来快速康复理念的推广和普及，微创技术的不断进步，能否仅留置单根引流管代替两根引流管以达到加快患者康复的目的？我们通过对78例上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术的患者单根及两根胸腔引流管的对比，进一步分析肺叶切除术后单根胸管引流的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月-2019年3月在厦门医学院附属第二医院确诊为肺癌患者。纳入标准：（1）病理诊断为原发性非小细胞肺癌;（2）手术方式均为VATS上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。排除标准：（1）病历资料不完整者。（2）术后因出血或持续漏气再次手术者。（3）胸膜腔广泛致密粘连者。（4）新辅助放、化疗后。

术前按照随机数字法分为观察组及对照组，每组39例。其中观察组（单根胸管）男21例，女18例，平均年龄（56.2±7.3）岁，右上叶18例，左上叶21例;对照组（两根胸管）男23例，女16例，平均年龄（55.3±8.1）岁，右上叶22例，左上叶17例。两组年龄、性别、肿瘤直径、手术时间、出血量、淋巴结个数以及病理分期、病理类型、肿瘤位置等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。患者或家属知晓研究内容，签署知情同意书。

1.2 方法

手术方法：所有患者均采用三孔法VATS上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，其中腋中线第7肋间为观察孔，腋前线第4肋间以腋后线第7（8）肋间均为操作孔。左侧必须清扫第5、6、7、8、9、10、11组淋巴结，右侧必须清扫第2、4、7、8、9、10、11组淋巴结。术中使用相同的主要操作器械及止血材料。引流方法：所有患者均采用苏州市华豪医疗器械有限公司生产的26F及28F引流管。观察组使用28F引流管经观察孔（腋中线第7肋间）放入胸腔至胸膜顶，在距离胸腔底部（膈肌上方）2～3 cm处剪1个长度约1.5 cm的侧孔，嘱麻醉师鼓肺，将胸管放置在后胸壁，然后固定，常规接水封瓶。对照组使用26F引流管经腋前线第4肋间操作孔放入胸腔至胸膜顶，28F引流管经观察孔（腋中线第7肋间）放入后胸壁（置入深度10～12 cm），两管均不剪侧孔，常规固定、接水封瓶。

术后处理：患者清醒后鼓励其有效咳嗽、咳痰促进肺复张，疼痛厉害时可加用甾非体类镇痛药物。术后第1、2天常规行床边胸片检查查看胸腔积气及积液情况，胸腔积液量少于200 ml且咳嗽时无漏气，胸片检查肺复张良好则可以拔除胸腔引流管。

1.3 观察指标

术后主要的观察指标包括引流量、胸管留置时间、术后住院天数、再次置管或穿刺率、肺部感染发生率及疼痛程度。其中疼痛程度采用视觉模糊评分法（VAS）：0为完全无痛，1～3分为轻度的疼痛，4～6分为中等程度的疼痛，7～10分为重度疼痛。连续记录患者术后1～4 d的疼痛评分。

1.4 统计学处理

所获数据应用SPSS 19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

78例患者均在全胸腔镜下完成手术并康复出院。未出现围手术期死亡病例。在术后6 h，1、3 d及5 d的疼痛评分方面，观察组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。在胸腔引流管留置时间及术后住院天数，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而在术后总引流量、术后的再次胸穿或置管及发生肺部感染、皮下气肿的患者差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫是中、早期非小细胞肺癌的标准手术方式。术后形成的残腔可通过患侧膈肌上抬、纵隔向患侧相对移位、残肺代偿性扩张等方式消除。而良好的胸腔引流是最关键的因素之一，只有将胸腔内的积液、积气充分地引流，才能使术侧的残肺复张从而消灭残腔。既往的经验认为肺叶切除，尤其是肺上叶切除术要达到充分引流的效果，需留置两根胸腔引流管分别达到排气及排液的目的[4]。但是伴随而来的是患者疼痛的加剧、护理量的增加以及下床活动的不便，与当前微创外科快速康复的理念不符[5]。其中在患者疼痛这方面尤为突出。在本次研究当中，观察组的疼痛评分值明显低于对照组，差异具有统计学意义，与曹纪伟等[6]的研究相似。疼痛会抑制患者的有效咳嗽、咳痰进而导致肺不张及肺部感染，同时，还会影响患者的休息、增加镇痛药物的应用使胃肠道副作用发生及医疗费用的增加等。胸腔引流的通畅在很大程度上依赖于患者的自主咳嗽及活动，由于疼痛的因素也会使患者咳嗽及活动减少而导致胸腔引流的不畅。而术后下床活动的减少可导致下肢静脉血栓及肺栓塞的发生率增高[7]，并且不利于患者胃肠功能的恢复。

为了减少两根胸腔引流管导致的各种不利因素，上肺叶切除术后能否仅仅留置单根胸腔引流管？笔者认为，评价这个问题的标准主要有包括疼痛评分、引流量、胸管留置时间、术后住院天数、再次置管率、肺部感染发生率、皮下气肿发生率等指标。在本研究当中，观察组的疼痛评分、胸管留置时间及术后住院天数是优于对照组的，差异有统计学意义（P<0.05），而术后引流量无明显统计学差异（P>0.05），在再次置管率、肺部感染发生率、皮下气肿发生率等指标数值相近。茅怡铭等[8]在2017年发表的一篇Meta分析中总结了肺叶切除术后单、两根胸腔引流管引流效果比较，结果显示单根胸腔引流管可减少术后引流量、缩短胸管留置时间以及住院天数，而在术后死亡率等并发症方面与两根胸腔引流管相比无明显统计学差异。从以上研究及分析中可以看出，与两根胸管引流相比，单根胸管引流不仅不会增加术后并发症，而且可以更早拔管，减轻疼痛。由此可见单根胸腔引流在上肺叶切除术的应用是可行的。

邱斌等[9-10]认为，引流不通畅是单根胸管引流容易出现的问题，往往需要穿刺或者再次置管引流，尤其是上叶切除的手术。本研究观察组使用28F引流管经观察孔（腋中线第7肋间）放入胸腔至胸膜顶达到排气的作用，在距离胸腔底部（膈肌上方）2～3 cm处剪1个长度约1.5 cm的椭圆形侧孔，嘱麻醉师鼓肺，将胸管放置在后胸壁，然后固定，起到排液的作用。值得注意的是，侧孔不是剪得越多越好，也不是剪得越大越好，侧孔太多，胸膜腔顶部排气的效果就差，侧孔太大，引流管容易扭曲、打折。在腔镜观察下，尽量在肺复张后将引流管放在后胸壁，另外剪的侧孔在胸腔底部膈肌上方以保证液体引流通畅。在观察组39例患者中仅有1例因液体引流不暢再次行穿刺引流，与对照组相比无统计学意义（P>0.05），与张卫强等[11]的研究相似。但是对于胸膜腔广泛粘连、凝血功能较差估计术后可能渗血较多以及新辅助放、化疗后的患者，应避免盲目采用单根胸管引流[12]。

综上所述，单根胸管在上肺叶切除术后引流能够减轻患者疼痛、缩短胸管留置时间以及住院天数，而不增加术后并发症，并且随着手术技术的提高，术中止血及防止肺漏气材料的进步，快速康复理念的推进，必将逐步在临床上得到推广。

参考文献

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[6]曹纪伟，朱红军.单孔全胸腔镜肺叶切除术中不同胸腔引流方案对引流效果、疼痛程度及引流相关并发症的影响[J].腹腔镜外科杂志，2018（1）：44-47.

[7]吴正杰.开胸手术患者发生术后肺栓塞的相关危险因素研究及预防[J].临床肺科杂志，2016，21（5）：57-59.

[8]茅怡铭，魏长江， 秦元，等.肺叶切除术后单、两根胸腔引流管引流效果比较的Meta分析[J].系统医学，2017，2（7）：71-74.

[9]邱斌，冯飞跃，高树庚.胸腔镜肺上叶切除术后单、双胸管引流的前瞻性随机对照研究[J].中华胸心血管外科杂志，2016，32（3）：162-164.

[10]王毅，杨彦辉，罗雷，等.单孔胸腔镜肺癌根治术后胸腔引流管的选择[J].中华肿瘤防治杂志，2017，24（18）：56-60.

[11]张卫强，刘克强，裴迎新，等.肺叶切除术后胸腔引流方法的改进对快速康复的影响[J/OL].中国医学前沿杂志：电子版，2015（7）：56-58.

[12] Apostolakis E E，Baikoussis N G.Single or double drain after lung resections？[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2009，36（2）：424-425.

（收稿日期：2020-02-21） （本文编辑：张亮亮）