外伤后不典型皮肤结核1例

黄小宝， 韩建德， 马春光

(中山大学附属第一医院皮肤科，广东 广州 510080)

1 临床资料

患者男，50岁，因“右肘部暗红色皮疹伴胀痛2年余”于我科就诊。患者诉2年前右肘部外伤后，出现红肿斑块，有胀痛感，皮疹呈进行性加重。曾在外院行皮损病理检查示：表皮坏死伴真皮血管周围炎，皮下脂肪部分血管血栓形成，考虑诊断为“坏疽性脓皮病？白塞病？血管炎？”。临床诊断为皮肤血管炎后，予沙利度胺75 mg 1次/d及丙酸倍他米松乳膏外涂治疗，皮损改善不明显。起病以来无发热、盗汗、乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛，无骨关节疼痛等不适，一般情况良好，体重无明显下降。患者既往史无特殊，否认既往结核病史及结核病人接触史。

体格检查：全身浅表淋巴结无肿大，系统检查未见明显异常。皮肤专科检查：右肘部伸侧见一大小约15 cm×12 cm片状暗红色斑块，表面不平整，其上可见散在丘疹及点状坏死、结痂、小溃疡，附着较多鳞屑，界限欠清；皮温正常，无压痛(图1A)。

图1 外伤后皮肤结核患者治疗前后 1A：治疗前右肘部伸侧见一片状暗红色斑块，其上可见散在丘疹及点状坏死、结痂、小溃疡，附着较多鳞屑；1B：治疗后皮疹消退

实验室检查：血常规、肝肾功能正常。HIV抗体筛查、TPPA、TRUST阴性。血浆抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体阴性。免疫球蛋白未见异常。PPD皮试强阳性。胸片提示双肺未见异常。组织分枝杆菌培养：见抗酸杆菌生长。

右肘部皮损组织病理检查示：表皮轻度增生，角化不全，真皮见多个结节状病灶(图2A)，病灶中央见小灶干酪样坏死，周围围绕上皮样细胞巢，并见少量多核巨细胞，可见以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润(图2B、2C)。特殊染色：抗酸染色阴性。

图2 皮损组织病理 2A：表皮轻度增生，角化不全，真皮见多个结节状病灶(HE，40×)；2B：结核结节，周围围绕上皮样细胞巢，最外围是以淋巴细胞为主的炎症细胞(HE，100×)；2C：病灶中央见灶性干酪样坏死及多核巨细胞(HE，400×)

诊断：皮肤结核。

治疗：异烟肼0.3 g 1次/天、利福平0.45 g 1次/天口服二联抗结核治疗，疗程为6个月。期间患者未诉不适，定期监测血常规及肝肾功能未见异常。疗程结束后，患者皮损治愈，遗留暗红色萎缩性瘢痕(图1B)，判断临床治愈，遂停药。随访6个月无复发。

2 讨论

皮肤结核发病率低，仅占肺外结核的1%～1.5%[1]。由于皮肤结核临床表现多种多样，以致容易发生误诊、漏诊。根据传播途径不同，皮肤结核来源可分为外源性接种、邻近感染源的直接传播或远处感染源的血行传播[2]。

对结核杆菌没有天然或人工获得免疫的患者，原发性皮肤结核是结核杆菌通过宿主损伤导致连续性中断的皮肤或粘膜进入机体，其主要特征是外伤后3～6周出现淋巴结肿大，逐渐进展为溃疡并伴有邻近区域的淋巴结病(即原发性皮肤结核综合征)。早期病理表现可为急性中性粒细胞浸润伴坏死，坏死区域可见大量抗酸杆菌；3～6周后，发展为上皮样细胞肉芽肿及明显的干酪样坏死。而对于肺结核或既往已获得免疫力的患者，其特点则为过度角化的丘疹且最终发展为疣状病变，以环状或螺旋状离心性向外发展，原发病灶处很少形成溃疡，也没有邻近区域的淋巴结肿大，可持续数月至数年[2]。

本例患者为慢性病程，皮疹发生前有外伤史，受伤前无肺结核或其他肺外结核的相关临床表现，胸部X线检查未见异常，符合原发皮肤结核的诊断。早期活检示表皮坏死伴真皮血管周围炎，因此初诊为“皮肤血管炎”，应用沙利度胺治疗后，患者后期皮疹表现为右肘部暗红斑块、丘疹，并未发生“原发性皮肤结核综合征”。再次皮损病理检查示结核样结节伴灶性干酪样坏死，组织培养见抗酸杆菌生长，PPD 皮试强阳性，提示为结核杆菌感染，予抗结核治疗有效，进一步证实患者为皮肤结核。然而，根据该患者临床特征及病理特点不能归入到某种具体分型的皮肤结核。由此可见，皮肤结核临床表现复杂多变，常规临床分型不能包括所有的临床情况。因此在临床工作中应灵活应用，对于满足皮肤结核诊断但不能具体分型的病例，即可按规范抗皮肤结核治疗。此类接种性结核病最常发生在医务工作者接触污染的医源性器械后[3-5]，也可在刀伤[6]、接种卡介苗[7]、纹身[8]及车祸外伤等[9]情况后发生。农民工群体因发生皮肤外伤机率高，也会发生接种性皮肤结核。

皮肤结核需与非典型分枝杆菌感染、真菌感染、结节病、梅毒或孢子丝菌病等疾病相鉴别，通过皮肤组织活检和培养可排除或鉴别绝大多数疾病。然而，非典型分枝杆菌感染常出现与结核分枝杆菌感染相似的皮肤损害。PPD皮试和T-spot检测是重要的辅助手段。PCR检测随着在临床上的应用日益增多，已成为一种快速、准确地从皮肤结核患者中识别结核分枝杆菌的方法，同时，也可从病原学角度准确区别非典型分枝杆菌感染。PPD皮试强阳性更倾向于诊断皮肤结核，而T-spot的阴性结果更有利于排除结核。

大多数皮肤结核对口服抗结核药物治疗敏感。为了避免结核分枝杆菌所产生的耐药性，系统结核常需应用多种抗结核药物联合治疗，但皮肤结核通常二联药物治疗有效，疗程6～12个月。本例患者采用异烟肼和利福平联合治疗6个月后，临床治愈，随访6个月无复发。谢加荟等[10]用同样方案治疗1例皮肤结核患者，达到临床治愈。所以，对于无并发系统结核的皮肤结核治疗，抗结核药强度可低于系统结核病的抗结核治疗药物强度，一般情况下，二联抗结核药疗程6个月即可，治疗6个月皮损未能完全消退的可延长至12个月。