艾滋病并发二期梅毒和神经梅毒1例

李水凤， 卢斯汉， 胡荣欣， 杜健群， 李英， 王军雄

(广州市第八人民医院，广东 广州 510060)

1 临床资料

患者男，30岁。躯干四肢斑疹1月余，视物模糊5天。1个多月前患者无明显诱因躯干、四肢出现斑疹，洗澡、喝酒后明显，不伴瘙痒、疼痛等不适，未予重视。皮疹逐渐增多，累及掌跖、外生殖器，仍无自觉症状，曾自购药膏(具体不详)外擦，皮疹无好转。5天前左眼出现视物模糊，眼前偶有黑影，无畏光、流泪等不适。1天前到外院就诊，查梅毒TPPA(+)，TRUST 1 ∶256(+)，HIV-Ab(待复查)。我科门诊以“①二期梅毒;②神经梅毒待排;③HIV感染待确定”收入院。

既往史：否认外阴、肛周破溃史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：近5年有3个异性性伴侣，有多次无保护异性性行为，3个月前有多次男男性行为。否认吸毒史。

婚育史：未婚未育。

体格检查：躯干、四肢、掌跖、外生殖器可见对称散在分布的大小不一的类圆形古铜色斑疹，伴领圈样脱屑(图1A、2A)。薄膜征、点状出血征阴性。神经系统检查未见异常。

入院后完善相关检查如下: 外周血TPPA(+)，TRUST 1∶128(+)； HIV酶联试验、确证试验均阳性；血生化：白蛋白37.0 g/L；CD4+T淋巴细胞数 23 cells/μL；HIV-1 RNA定量检测：2.96×105copies/mL；ESR:120 mm/h；PCT:0.776 ng/mL。脑脊液TPPA(+)， TRUST 1∶8(+)，脑脊液常规：白细胞总数25×106/L；脑脊液生化：蛋白1 323.6 mg/L，潘氏试验(+)；脑脊液HIV-1 RNA定量检测: 7.18×104IU/mL。胸片、心电图、心脏彩超、腹部彩超未见异常。

眼科会诊意见：左眼葡萄膜炎(梅毒性)。

诊断：①二期梅毒;②神经梅毒;③艾滋病;④左眼葡萄膜炎。

治疗及转归：入院当天开始予强的松10 mg 每日3次口服(共3天)预防吉海反应，3天后予苄星青霉素针240万U分双侧臀部肌肉注射一次。随后予水剂青霉素针560万U每6 h 1次静脉滴注，连续治疗2 周。水剂青霉素治疗结束后再予苄星青霉素针240万U 分双侧臀部肌肉注射，每周1次，共3次。整个治疗过程顺利，患者无明显不适。出院时患者皮疹明显好转(图1B、2B)，左眼视物逐渐清晰，眼前黑影消失。1个月后复查皮疹全部消退(图1C、2C)，双眼视物清晰。3个月后复查血清TRUST降至1∶8。目前仍在随访中。

图1图2 患者治疗前后掌跖皮疹情况 1A、2A：治疗前；1B、2B：一次苄星青霉素+水剂青霉素治疗第14天;1C、2C：出院后1个月

2 讨论

梅毒是由苍白螺旋体感染引起的可侵犯多系统的慢性性传播疾病，根据自然病程和传播方式可分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隐性梅毒、先天梅毒和神经梅毒等。神经梅毒往往发生于梅毒感染的晚期，但也可以发生于上述任一阶段，甚至梅毒感染的早期[1-2]。结合临床表现、流行病学史和实验室检查，本病例二期梅毒、神经梅毒诊断明确。患者梅毒感染早期即出现神经梅毒，可能与合并HIV感染有关。因为HIV的嗜神经特性可致脑膜受损，加上HIV感染致机体免疫力低下(特别是患者CD4<200 cells/μL)，可使合并HIV感染的梅毒发生神经系统损害的时间大大提前[3-5]。根据流行病学史，本病例感染HIV的时间较大可能是3个月前，但患者CD4水平极低(23 cells/μL),一方面与HIV急性感染期，患者免疫系统被异常激活，致CD4+/CD8+T淋巴细胞比例明显倒置，CD4+T淋巴细胞水平一过性下降有关[6];另一方面可能与患者同时合并梅毒感染相关，因为梅毒螺旋体感染早期先后会出现皮肤屏障破坏，血液淋巴系统的播散，甚至侵犯中枢神经系统[7]，无形中也增加了HIV感染的风险，促进了HIV的传播。尽管早期梅毒中神经梅毒的发生率较低(约0.84%)，但由于神经梅毒的危害极大，治疗不及时可致永久性的功能丧失[5]。因此早在2008年欧洲梅毒治疗指南就提出，合并HIV感染的梅毒患者，无论早晚期，均要常规进行脑脊液检查以尽早排除神经梅毒。除合并HIV感染外，营养不良[2]、恶性梅毒疹[2, 8]、外周血滴度异常高[9]均提示可能发生神经梅毒。

本病例脑脊液检查白细胞和蛋白明显升高、TRUST和TPPA双阳，早期神经梅毒的诊断较容易。但部分研究显示早期神经梅毒存在脑脊液常规、生化正常，脑脊液梅毒检测单阳的情况[2，8,10]，诊断此类患者有一定困难，容易误诊和漏诊。早期神经梅毒大部分临床症状轻微或无症状,采用脑脊液免疫、生化指标诊断存在一定的缺点。研究显示16S rRNA PCR具有直接检测脑脊液梅毒螺旋体、不受HIV影响的优点，是一种敏感性和特异性更高的早期神经梅毒诊断的方法[11]。其次治疗前趋化因子13在HIV合并无症状神经梅毒患者的脑脊液中明显升高，治疗后明显下降,也为HIV感染者诊断无症状神经梅毒提供了另一种潜在指标[12]。

尽管早期神经梅毒诊断存在一定的困难，但经及时规范的治疗后，患者梅毒滴度基本能快速下降。本病例首次复查外周血滴度下降了16倍，与既往病例报道一致[8]。因此对于大多数HIV感染者，其梅毒诊断和治疗反应的血清学检测仍然是准确可靠的[1]。但由于梅毒治疗后HIV感染者滴度下降较非HIV感染者慢[13]，而且受HIV感染的影响，梅毒滴度检测可能会出现异常结果(即异常高或低、滴度波动)[1]，因此临床上治疗合并HIV的梅毒患者，需要适当延长随访间隔和时间。