医护合作情景模拟教学在护理领域中的应用效果

罗曼 黎景琴

摘 要：本文阐述了医护合作情景模拟教学的概念与意义、教学效果测评指标，探讨其在护理领域应用的优势和对未来的启示，旨在为采取针对性措施提高护理教学效果、提升护士岗位胜任能力、建立并列-互补型医护工作模式提供借鉴.

关键词：医护合作;情景模拟;教学;护理

中图分类号：R471  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2020）07-0074-05

《“健康中国2030”规划纲要》中指出要在2030年实现健康服务能力大幅提升，优质高效整合医疗服务體系[1].因此，顺应医疗改革形势，丰富护理专业内涵，提升医护合作能力势在必行.根据中国注册护士核心能力测量表[2]评判要求，扎实的理论知识和过硬的实践技能不再作为衡量护士职业能力的唯一标准，而护理人员的沟通协作能力、评判性思维能力等要素已成为新模式背景下岗位胜任能力的重要体现.研究[3]表明，此类要素的培养与医护合作教学密不可分.临床上，医护合作也已成为医疗护理质量提升的重要保障[4]，例如，在《2010年美国心脏协会心脏复苏及心血管急救指南》[5]中明确表明，应以医护合作团队形式实施心肺复苏，以提高救治效率.与此同时，基于对护理人员培养模式的探讨，莫纳什大学学者[6]以“模拟”为主题词，对护理领域近十年的文献进行系统性回顾分析发现，当在有效的实践指导下，情景模拟教学较其他教学方法而言有诸多优势.我国部分院校也正尝试建立情境模拟教学基地[7].而医护合作情景模拟教学融合了医护合作与情景模拟两种教学模式，本文就医护合作情景模拟教学在护理领域中的应用效果展开综述，以期为该模式的完善和进一步推广提供依据.

1 医护合作情景模拟教学概述

1.1 医护合作的概念与意义

目前，医护合作仍缺乏一个公认的概念，医护合作起源于美国20世纪80年代，Baggs等[8]认为医护合作即医生和护士共同讨论、决策，为患者制定医疗和护理方案并实施的过程.美国护士协会于1995年将其定义为医生和护士之间的一种可靠的合作过程，在此过程中，双方在都能认可和接受各自行为和责任的范围内，保护双方的利益和实现共同目标[9].近年来，随着医护合作不断深入，其内涵也逐渐丰富.较为广泛认可的理解为，医护合作是指医护人员在平等自主、相互尊重并且彼此信任知识与能力的前提下，共同决策，共同责任，以患者为中心，为其提供医疗护理服务的过程[10].这一概念更加强调医生和护士应彼此平等，相互认可，充分体现了医生和护士的关系已由最初的主导-从属模式逐渐转变为并列-互补模式[11].同时，积极的医护合作态度对医护双方的职业行为均具有指导作用[12]，如能够提高医护对双方工作的满意度、提升护士工作投入水平，降低患者的病死率和并发症[10，13].

1.2 情景模拟的概念与意义

情景模拟是近年来发展较为迅速且较新颖的一种教学模式，目前尚没有严格统一的概念，有学者认为情景模拟是指通过创设场景，以学习者担当并完成角色任务的形式，以直观、生动、形象的方式，促进学习者对理论知识的理解和对操作技能的掌握[14].多个深度访谈调查显示，情景模拟教学与传统教学相比，充分调动了学生的积极性[15].且情景模拟教学为学习者创造了安全可控、无风险、可重复的教学环境，增加了护生处理紧急事件的信心.

1.3 医护合作情景模拟教学的概念与意义

医护合作情境模拟教学是一种跨专业的仿真模拟训练，跨专业仿真模拟训练是指在卫生保健系统中，模拟创建一个安全且真实的学习环境，以提高从业人员专业技能的训练方法[16].研究表明，跨专业仿真模拟合作训练有助于加强医生和护士双方对彼此角色的了解，并且提升职业获益感[17].医护合作情景模拟教学作为跨专业仿真模拟训练的典型形式，融合了医护合作和情景模拟，既能够更好地建立医护双方并列-互补工作模式，同时又避免了单一的情景模拟中护生因扮演医生导致的自我效能感降低[15，18].

2 医护合作情景模拟教学的测评指标

2.1 医护合作测评

2.1.1 医护合作量表（Nurse-Physician Collaboration Scale， NPCS）

在临床医学生和护生共同完成情景模拟演练后，其医护双方的合作效果主要通过该量表进行测评，该量表由日本学者Ushiro[19]于2009年编制，由廖春丽和陈静等[20，21]于2014年先后对其进行汉化修订.廖春丽修订版保留了原量表的所有维度和条目，包括患者信息交流、共同参与治疗或护理的决策过程、医护间的相互关怀3个维度，共包含27个条目.采用likert 5级评分法，5（总是如此）至1（从不如此），总分27-135分，得分越高表示医护合作状况越好.量表总Cronbachs α系数为0.967，3个维度的α系数分别为0.930、0.948、0.913.同年，陈静等修订后共保留了21个条目，医生和护士的Cronbachs α系数分别为0.947和0.946.

2.1.2 Jefferson医护合作态度量表

该量表由Hojat等[22]编制，用于评价医生和护士对于医护合作的态度，包含护士权利、医生权利、共同教育与合作、护理与治疗的对比4个维度.采用Likert 4级计分法，4（非常同意）至1（非常不同意），总分15-60分，得分越高表示医护合作态度越积极.后由杨晓莉[23]等进行汉化修订，医生和护士的Cronbachs α系数分别为0.84和0.8，目前被广泛用于临床医学生和护生的合作态度测评以及临床各科室医护合作意愿调查.

2.2 专业综合能力测评

在大多数的医护合作情景模拟调查研究中，护生的专业综合能力水平的检测主要包含理论知识测试和实践技能考核两部分.

理论知识测试多为常规的结构化测试，将进行医护合作情景模拟教学的实验组学生与实施传统教学法的对照组学生同时进行考核，组间比较考核成绩得出结论，如急救理论考核包含急性气道梗阻、脑卒中等疾病的救护知识.实践技能考核多数也由实验组和对照组进行对比考核，考核内容为传统的专项技能操作[24]，如外科中包含戴无菌手套、穿脱手术衣、手术区的铺巾和消毒等操作的考核[25].少部分考核形式采取结合病例让学生选取恰当设备完成护理过程，再由临床护理专家对操作进行评分[26].

2.3 满意度测评

调查学生对教学效果的满意度多通过自行设计的问卷得出.问卷内容可包含对合作医生/护士以及授课教师的满意度[26]、对授课方式的满意度、对能力培养的满意度、自身有哪些方面提高、是否对其他科目有帮助等[24，25].少部分调查辅以深度访谈为主的质性研究[14]，主要问及学生对该教学方式的体验，以及对后续课程学习的作用乃至对职业角色带来的影响.

3 医护合作情景模拟教学在护理领域应用的优势

3.1 强化基础理论知识和实践技能操作

传统的护理理论和实践技能授课往往依据教材、教学大纲、教学重难点等分章节进行理论授课以及单项技能训练，学生经常采用“死记硬背”式理论学习和“反复操练”式技能练习，这与临床实际情况有所出入，尤其在患者病情复杂的手术室和急诊，往往突显出学生薄弱的临床决断能力.研究显示，手术室和急诊室中实施医护合作情景模拟教学的护生，其理论知识和实践技能均高于实施传统教学法的护生，护生在与临床医学生合作的阑尾模拟切除术中能够更好地练习术前无菌准备、术中传递器械以及台下辅助手术的实施[14].通过随机设定1项急救情景案例进行临床医学生和护生合作急救演练，护生能够更快速有效地实施CPR、止血包扎固定及脊柱整体搬运等急救技能[7].这一效果与情景模拟的直观性和跨专业教育的能动性[27]是密不可分的，学生在模拟过程中能够全面将所学知识应用于实践中，并得到及时反馈.

3.2 提升团队合作能力和职业认同感

研究显示，在眼科的模拟急救案例情景中将医生和护士组成团队进行培训、演练，其医护人员能够进行更加有序的抢救，抢救时间得到充分利用，整体协作救治能力得到提升[26].通过医护合作情景模拟，医护双方的团队意识有所上升，同时更懂得尊重每一个岗位角色和职责，提升了各自的职业认同感[14].良好的职业认同感有助于个体产生积极的职业行为倾向[28].实施临床实践的过程中，医护之间需要紧密配合，互相信任，及时沟通.团队合作能力和职业认同感虽然作为医护人员的非技术层面能力，但它是使病人获得最佳结果的重要因素之一[29].

3.3 提升评判性思维能力

护理学中的评判性思维能力是指围绕护理决策有明确目的的自我调控的判断过程和反思推理过程，其特征包含分析能力、系统化能力、求知欲等七个维度[30].研究显示，应用医护合作情景模拟教学能显著提高护生的分析能力、寻求真相、自信心、开放思想、认知成熟度水平[7].这与团队合作需要共同决策，拓宽了临床思维有关[3].同时，在生动、直观的情景模拟中，学生需要快速整合所学知识，而非传统教学中的迅速找到标准答案，这更激发了学生寻求真相以及解决问题的决心.

3.4 激发学习积极性

传统教学不能充分激发学生学习积极性[7]，这与教学模式单一、师生互动少有关.而对参加医护团队合作情景模拟教学的护生进行深度访谈的结果显示[14]，护生在合作之前由于不知道具体分工而感到压力，这激起了学生的学习兴趣进而主动上网搜索手术视频.另一方面，情景模拟教学的逼真性使得学生因为犯错误而意识到问题的严重性，这更增强了学生学习的主动性和严谨性.在医护合作的过程中，护生的合作态度高于临床医学生[31]，加之目前我国护理人力资源的配置还没有完善合理的能级标准，使得護士的岗位职责未能充分体现其专业技术水平和职业价值[32].因此护生希望与临床医学生进行双向交流，增强角色认同感，这也激发了学习的积极主动性.

4 医护合作情景模拟教学对我国护理领域的启示

4.1 开展SBAR医护沟通课程，建设并列-互补型医护关系

建设并列-互补型医护合作关系，准确无误的有效沟通是至关重要的.目前，SBAR医护沟通模式成为近年来临床研究热点，因其能够保证信息的准确传递，曾被用于美国航空业和核潜艇业[33].SBAR模式是一种以证据为基础，以结果为导向的标准沟通模式.在沟通时分别按照患者的现状（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation）四个方面进行.该沟通模式提供给医护人员一种临床思维模式，尤其在交接班报告患者病情时更加准确有效，也使得医护合作满意度明显高于传统沟通模式[34].因此将SBAR医护沟通课程融入到日常教学中既可以帮助学生整合知识、快速建立临床思维，同时又为日后建设医护并列-互补型工作关系奠定基础.

4.2 组建多层次医护协同小组，优化医护一体化工作模式

医护一体化工作模式目前正在临床逐步推广，主要形式为由临床科主任和护士长负责组织、监督和评价的科室医护协同小组.协同小组共同查房、参与复杂病例讨论、制定治疗与护理方案，使得患者的平均住院日数有所缩减[35]，总体提升了医疗与护理服务质量.相对于科室医护协同小组的成立和认可，只有少部分医院成立专科疾病医护协同小组或专项问题医护协同小组，如聊城市人民医院组建医护一体化糖尿病专业管理团队[36]，华西医院组建医护一体化伤口治疗专家组[35]，均取得了满意效果.因此，随着优质护理服务的进一步推进，分层次、分梯度、分专科成立医护协同小组有着一定的推广和应用价值.同时，将护理研究生阶段的教育融入到专科医护协同小组中，也为学生快速掌握专科护理知识提供了平台.

4.3 质性与量性研究相结合，促进教学的规范化和专业化

目前，医护合作情景模擬教学已取得一定效果，但对于情景案例的设计、模拟的真实性、教学的时长、教师的资质、教学效果的评判标准等因素有待进一步规范化和专业化.而大量研究为测量学生在授课后的知识与技能掌程度的量性研究，针对学生的学习体验的质性研究相对较少.因此，未来的研究可将质性与量性研究相结合，为该教学的开展、实施以及推广提供理论依据，完善评价体系.

5 小结

综上所述，医护合作情景模拟教学已初显成效，但为了进一步改善护理教学效果、提升护士岗位胜任能力、建设并列-互补型医护工作模式，仍需要不断的探索和实践.如何进一步加强医护间的理论交流与技术配合、如何创建并规范化医护合作情景模拟培训基地、如何量化医护合作情景模拟教学效果、如何在模拟教学中提升学生的协作沟通能力和评判性思维能力，这些都将成为未来教学改革、医院管理的研究重点，这不仅需要护理教育者的尝试与创新，更需要医院管理者的调控与监督，总体应拓宽护理人员培训路径、优化人力资源配置、协同多部门并肩合作，这样医护双方才能相互信任、共同决策，以循证为依据，改善医护合作关系，实现健康服务能力大幅提升.

——————————

参考文献：

〔1〕中华人民共和国国务院.“健康中国 2030”规划纲要[EB/OL].（2016-10-25）[2019-03-15].http//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

〔2〕刘明，殷磊，马敏燕，等.注册护士核心能力测评量表结构效度验证性因子分析[J].中华护理杂志，2008，43（03）：204-206.

〔3〕谭春苗，周向东，陈晓梅等.基于医护合作的移动教学模式对护生临床实践能力的影响[J].解放军护理杂志，2018，35（08）：65-68.

〔4〕董金彦.两医三护医护配合模式在急诊科危重患者抢救中的应用[J].中华灾害救援医学，2016，4（10）：565-568.

〔5〕Berg R A， Hemphill R， Abella B S，etal.Adult basic life support 2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J].Resuscitation ，2010，112（2-3）：187-201.

〔6〕Cant R P，Cooper S J.Simulation-based learning in nurse education： Systematic review[J].Journal of advanced nursing，2010，66（01）：3-15.

〔7〕郭佳莹，刘诗怡，林蔚等.医护团队情景教学法在急诊临床教学中的应用[J].护理学杂志，2018，33（04）：58-60.

〔8〕Baggs JG，Schmitt MH. Collaboration between nurses and physicians. J Nurs Scholarship，1988，20（03）：145-149.

〔9〕American Nurses Association.Nursings social policy statement [M].Washington DC： American Nurses Publishing，1995：89.

〔10〕舒春梅，赵庆华.三级综合医院医护合作现状调查及影响因素分析[J].护理学杂志，2016，31（19）：48-52.

〔11〕彭爱霞，孙娟，汪勤，等.医护一体化模式在综合性ICU病房中的应用[J].齐鲁护理杂志，2006， 22（03）：97-99.

〔12〕闻德亮，马晓丹，刘志飞.临床医生医护合作态度及影响因素的研究[J].医学与哲学，2012，33（06）：28-30.

〔13〕任春艳，马晓雯，谢红，等.医护合作关系对护士工作投入影响的研究[J].中国护理管理，2016，16（06）：754-758.

〔14〕王荣梅，史念珂，赵岳等.医护合作情境模拟教学在手术室护理中的应用[J].中华护理杂志，2015，50（03）：336-339.

〔15〕朱芬芬，吴丽荣.高仿真模拟教学中不同角色护生对教学的评价[J].中国护理管理，2016，16（01）：76-79.

〔16〕陈静，张振香，谢红.医护合作关系的研究进展[J].中华护理杂志，2011，46（11）：1136-1139.

〔17〕Dumont S， Briere N， Morin D，etal.Attitudes toward physician -nurse collaboration ：a cross-cultural study of male and female physicians and nurses in the United States and Mexico[J].Nurs Res，2001，50（02）：123-128.

〔18〕Tideman J，Soderhamn O.High -fidelity simulation among bachelor students in simulation groups and use of different roles.Nurs Educ Today，2013，33（12）：1599-1604.

〔19〕Ushiro R.Nurse-Physician Collaboration Scale： development and psychometric testing[J].J Adv Nurs，2009，65（07）：1497-1508.

〔20〕廖春丽，刘艳，胡佩琳，等.中文版医护合作量表的信效度研究[J].护理研究，2014，28（13）：1652-1654.

〔21〕陈静，谢红，张贤，等.医护合作量表的汉化及信效度检验[J].中华护理杂志，2014，49（01）：12-15.

〔22〕Hojat M， Field SK， VelosKi JJ，etal.Psychometric properties of an attitude scale measuring physician-nurse collaboration[J].Exal Health Prof，1999，22（2）：208-220.

〔23〕杨晓莉，吕海燕，李曙光.医生和护生对医护合作所持态度的对比研究[J].中华护理杂志，2006，41（05）：46-469.

〔24〕马艳梅，刘彤葳.医护合作情景模拟教学在外科护理学见习课中的应用[J].护理研究，2017，31（14）：1777-1778.

〔25〕李怡然，魏兵，岳欣欣，等.医护融合情境模拟结合翻转课堂教学在外科手术学中的应用[J].中国卫生产业，2018（18）：121-125.

〔26〕石羽，刘青，黄绍辉，等.医护合作结合CBL模式在眼科医院急救培训中的应用[J].护士进修杂志，2018，33（06）：546-548.

〔27〕World Health Organization.Framework for action on interprofessional education and collaborative practice[EB/OL].[2014-09-07].http：//whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HRH_ HPN_10.3_eng.pdf？ua=1

〔28〕Parsell G，Bligh J.The development of a questionnaire to assess the readiness of health care students for interprofessional learning（RIPLS）[J].Med Educ，1999，33（02）：95-100.

〔29〕Lee FY，Mucksavage P，Canales C，etal，High fidelity simulation based team training in urology： a preliminary inter disciplinary study of technical and nontechnical skills in laparoscopic complications management[J].Yearbook of Urology，2012，187：1385-1391.

〔30〕陈保红，姜安丽，李树贞.在高等护理教学中培养评判性思维的若干问题探讨[J].中国高等医学教育，1988（01）：7-9.

〔31〕刘晓黎，倪晓丽，陈静.临床医学和护理学专业实习学生医护合作态度的调查研究[J].中华护理杂志，2013，48（08）：701-703.

〔32〕高玲玲，张英华，张俊娥.优化护理人力资源配置，提高护理质量[J].中国护理管理，2009，9（02）：46-48.

〔33〕Bello J， Quinn P，Horrell L.Maintaining patient safety through innovation： an electronic SBAR communication tool[J].Comput Inform Nurs，2011，29（09）：481-483.

〔34〕劉海英，易利华，任国琴，等.SBAR医护沟通模式在危重患者管理中的实施及成效分析[J].中国医院，2017，21（08）：61-62.

〔35〕王雅琴，宁宁，陈佳丽，等.患者对医护一体化伤口治疗模式效果的评价[J].中国护理管理，2012， 12（11）：74-77.

〔36〕樊敏华，袁玮.非内分泌科住院糖尿病患者实施医护一体化模式控制血糖的效果观察[J].护理学报，2014，21（15）：43-45.