反常声带运动障碍麻醉病例报告1例

贯佳莹 南勇善

【摘 要】声带功能障碍（vocal cord dysfunction， VCD）又称反常声带运动（paradoxical vocal cord motion， PVCM）。【1】是指在呼吸周期吸气相声带反常内收， 声门裂变窄， 从而表现胸腔外气道阻塞症状， 如喘鸣、咳嗽、胸闷气短、呼吸困难等。该病在临床并不罕见， 尤其多见于青少年人群， 并且由于其临床表现酷似支气管哮喘， 可反复发作、骤然起病， 故常导致不必要的药物治疗或有创性操作：如长期类固醇激素治疗、气管插管或气管切开等。因此， 正确认识声带功能障碍以减少不必要的医源性损害非常重要有的患者甚至被误诊长达10年之久【2】。许多急性发作的PVCM病例，药物治疗根本无效，只能住院治疗，行气管插管甚至气管切开【3】PCVM的总体发生率仅为2.8%～12%【4.5】，极为少见。本文报道1例反常声带运动障碍的女性患者，急诊行腹腔镜下阑尾切除术。

【关键词】反常声带运动（PVCM），哮喘，呼吸困难

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）08-0273-01

病例報告：患者女30岁，体重85Kg，身高170cm，因阑尾炎急诊行腹腔镜下阑尾切除术，既往无高血压心脏病史，但自述有哮喘（病例记录哮喘药物治疗无效）和焦虑症病史。各项化验指标在正常范围内，患者手术时间1个小时，麻醉诱导采用常规诱导，咪达唑伦3mg，顺阿曲库胺16mg，依托米脂20mg，舒芬太尼20ug手术过程顺利，患者意识恢复后，能张嘴配合，呼之能应，清醒后送往麻醉恢复室。30分钟之后，苏醒室护士报告患者突发呼吸困难。接到通知后和科主任迅速赶往苏醒室，发现患者心率99次/分，血压140/90mmHg，氧饱和度100%。马上面罩加压给氧，氧流量为10L，患者自述不能呼吸，感到喉咙发紧，但无胸部发紧。仔细观察发现患者处于明显的焦虑之中，其颈部处于屈曲位。马上进行床旁体格检查，发现听诊闻及吸气性喘鸣音，无发音困难，无咳嗽和咳痰。由于当时不能立即判断找出原因，给予最小剂量肾上腺素后患者症状有所改善，继而推注10mg地塞米松和20mg呋塞米，效果不明显。

讨论：在早期大部分资料显示PVCM病人以青少年及女性多见， 其发作都与紧张、极度压抑等精神因素有关， 被认为是一种心因性疾病 ;在近期关于成人的临床研究中也发现类似情况，999 年Michael 等分析了40 例劳累性呼吸困难军人，其中15%诊断为PVCM， 也认为与精神紧张、心理压力过重相关。但同时关机体器质性病变导致PVCM的资料不断增加，有资料显示大脑皮质层损伤、中风可引起VCD ， Perkner等证明PVCM与职业及环境刺激物的暴露直接相关;并且随着研究深入发现PVCM合并其他疾病的报道逐渐增加， 其中合并支气管哮喘的资料最多，994 年Newman 等分析了一组难治性哮喘病人， 其中10 %为单纯性PVCM， 另有30 %系PVCM合并哮喘;Ahrens 等研究5 例VCD 儿童皆伴有胃食道反流。因此， 依据目前临床研究结果， VCD 绝不仅仅是一种精神心理因素所致疾病。但心理因素被认为是诱发反常声带运动的主要因素。.当然也存在全身麻醉诱发PVCM的报道.回顾性研究发现，大多数PVCM为自限性疾病，很少有患者发生长期后遗症。

本例报告中的患者在使用小剂量咪达唑仑之后患者症状缓解.但要记住：在使用镇静药物之前要确认患者是否存在二氧化碳潴留。PVCM 治疗原则是病因治疗， 以尽快恢复声带正常运动，缓解急性呼吸道症状。并应注意缓解病人的紧张情绪， 有利于声带松弛、减轻声带水肿、恢复通畅的呼吸功能。药物和其他疗法则包括：氦氧混合气（20%氧+80 %氦或30 %氧+70 %氦）吸入， 能缓解上呼吸道阻塞性疾病引起的呼吸困难，但对哮喘及其他下呼吸道疾病无效 。Maillard 等报道喉内注射肉毒素A 也能有效地缓解PVCM的症状， 但常用于严重病人。Todisco 等.报道经鼻持续气道正压治疗重症肌无力所致PVCM 例， 效果非常明显。但是否对所有类型PVCM都有效尚需进一步研究证实。

参考文献

[1] Ibrahim WH，Gheriani HA，Almohamed AA，Raza T.Paradoxical vocal cord motion disorder;past，present and future.Postgrad Med J.2007;83：164-72.

[2] Morris MJ，Allan PF，Pekins PJ.Vocal cord dysfunction，aetiologies and treatment.Clin Pulm Med.2006;13：73-86

[3] Maillard I，Schweizer V，Broccard  A.Use of botulinium toxin type A to avoid tracheal intubation and/or  tracheostom  in  severe  paradoxical vocal cord movement .Chest.2000;118：874-7.

[4] Kenn K， Willer G， Bizer  C.Prevalence of vocal cord dysfunction in patients with dyspnea. First prospective clinical study .Am J Respir Crit Care Med .1997;155：A965.

[5] Morris MJ ， Deal LE，Bean DR.Vocal card dysfunction in patients with exertional dyspnea. Chest.1999;116：1676-82.