FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率中的应用

李媛

【摘 要】目的探讨FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率中的应用效果。方法选取2018年1月-2019年2月我科收治纳入标准240例血液透析动静脉内瘘患者作为研究对象，对2018年1月-6月收治的120例患者（对照组）中发生动静脉内瘘并发症患者，采用FOCUS-PDCA程序发现、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤分析发生血液透析动静脉内瘘患者发生并发症的原因，制定出改进方案。将改进方案实施于2018年9月-2019年2月我科收治纳入标准120例血液透析动静脉内瘘患者（实验组）。比较两组患者并发症发生率及对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度。结果实验组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.001）;实验组对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度明显优于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率中的应用，能有效提高患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度，降低血透患者动静脉内瘘并发症发生率，从而延长动静脉内瘘使用时间，保障患者血液透析效果。

【关键词】：FOCUS-PDCA;血液透析;动静脉内瘘;并发症

【中图分类号】R656.9【文獻标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）06-18--01

有研究证实，终末期肾脏病（endstagerenaldisease，ESRD）患者的患病率和发病率呈递增趋势，维持性血液透析是目前治疗ESRD患者的有效措施，而血管通路是维持血液透析病人存活的生命线，动静脉瘘是目前维持性血液透析的主要血管通路[1-2]。但由于血液透析需长期反复穿刺动静脉血管内瘘，由此而引起的血栓、渗血、管腔狭窄等并发症，易造成感染，且加重治疗难度，影响其血液透析效果[3]。研究显示，早期采取行之有效的预防策略，为患者提供更有针对性、更全面个性化的护理方案，能减少患者动静脉内瘘并发症的发生率，延长内瘘的使用寿命，提高患者的生活质量[4-5]。FOCUS-PDCA程序是美国医院组织创造的结合聚焦问题（FOCUS）和改进问题两个阶段的持续质量管理改进模式，包括寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行9个步骤，是一种持续质量改进模式[6]，它的管理理念非常符合血液透析患者动静脉内瘘并发症预防管理需要。本研究将FOCUS-PDCA程序的9个步骤贯穿于2018年9月-2019年2月我科收治纳入标准120例血液透析动静脉内瘘患者中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月-2019年2月我科收治纳入标准240例血液透析动静脉内瘘患者作为研究对象，病例纳入标准：①维持血液透析治疗时间超过3个月;②使用动静脉内瘘为血管通路者;③患者知情，并同意参与本研究;④年龄>18周岁者。排除标准：①认知功能或意识障碍者;②四肢近端大静脉严重狭窄等动静脉内瘘禁忌证;③有血栓史或严重高血压者。2018年1月-6月收治的120例患者（对照组）：性别：男性71例，女性49例;年龄：18-79岁，平均年龄（57.8±3.9）岁;文化程度：小学11例，初中77例，高中或大专19例，本科及以上13例;病程：1.5-13年，平均病程（7.3±2.7）年。2018年9月-2019年2月我科收治纳入标准120例血液透析动静脉内瘘患者（实验组）：性别：男性69例，女性51例;年龄：18-80岁，平均年龄（58.1±3.8）岁;文化程度：小学12例，初中79例，高中或大专18例，本科及以上11例;病程：1.1-14年，平均病程（7.4±2.6）年。两组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组120例患者采用常规方法进行血液透析动静脉内瘘患者发生并发症预防管理，实验组采用FOCUS-PDCA程序9个步骤干预，具体如下。

1.2.1 寻找问题（find，F）确定“降低血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率”为本研究的主题，对对照组120例血液透析动静脉内瘘患者并发症预防管理的各个环节进行分析，寻找导致血液透析患者动静脉内瘘并发症发生的危险因素，选出需要改进问题。

1.2.2 组织（organize，O）成立以血液透析中心护士长为责任人，2名肾内科医师（要求：主治医师及以上职称医生，有5年或以上肾内科临床工作经验）、3名血液透析专科护士（主管护师或以上职称，3年或以上血液透析护理工作经验）为成员的血液透析患者动静脉内瘘并发症管理持续质量改进专项小组。组长负责统筹安排整个方案的计划、实施情况及进度等。小组成员负责查阅国内外相关血液透析患者动静脉内瘘并发症管理文献报道，采用循证论证和多次小组成员讨论的方法，制订出降低血液透析患者动静脉内瘘并发症管理持续质量改进方案。

1.2.3 澄清（clarify，C）与理解（understand，U）对对照组120例血液透析动静脉内瘘患者进行回顾性分析，发现有23例血液透析动静脉内瘘患者发生并发症，并发症发生率达19.17%，明确血液透析动静脉内瘘患者并发症发生现状，分析血液透析动静脉内瘘患者并发症发生原因包括几个方面：①患者因素：患者对动静脉内瘘认知度不高，没有引起足够的重视、对动静脉内瘘自我护理知识与技能不足、没有掌握动静脉内瘘功能锻炼方法。②操作者因素：对血液透析动静脉内瘘患者并发症发生认知不足与责任心不强;未为患者提供全面、系统的健康教育;护理人员人力资源不足。③操作规程因素：缺乏规范、标准的预防并发症流程。④其他：缺乏合理的动静脉内瘘自我护理护理质量评价指标和动静脉内瘘自我护理能力培训方案。

1.2.4 选择（select，S）小组成员根据动静脉内瘘患者并发症发生原因，通过多次会议商议，采用头脑风暴，确定改进对策与方案：①提高护理人员的责任心和对血液透析动静脉内瘘患者并发症发生认知水平;②完善和规范动静脉内瘘患者并发症预防流程，加强患者动静脉内瘘患者并发症预防管理;③加强患者动静脉内瘘知识宣教和自我护理技能培训，提高其认知水平和自我护理能力。

1.2.5 计划（plan，P）根据以上制定的改进对策与方案，小组成员共同制定出实验组患者的改进对策与方案的计划表和改进目标，并将方案计划分解到2018年9月-2019年2月我科收治纳入标准120例血液透析动静脉内瘘患者（实验组），实行责任到人。设定改进目标值为5%。

1.2.6 实施（do，D）①针对影响血液透析患者动静脉内瘘并发症发生的主要因素，小组成员采用头脑风暴法[7]，完善和规范动静脉内瘘患者并发症预防流程，加强患者动静脉内瘘患者并发症预防管理;②制定出护理人员血液透析患者动静脉内瘘并发症预防知识培训方案，加强护理人员培训;③修订护理工作管理制度，增强护理人员责任心;④加强患者动静脉内瘘知识宣教和自我护理技能培训，提高其认知水平和自我护理能力。

1.2.7 检查（check，C）与执行（act，A）组长不定期检查改进对策与方案计划施行情况和效果评价，并将所存在的问题登记汇总，小组成员每月组织全科护理人员召开动静脉内瘘管理质量分析会议，对动静脉内瘘患者并发症发生预防管理各个环节进行质量分析，发现不足之处，收集大家意见，对操作流程进行整改，完善，保持持续改进。

1.3 评价

1.3.1 两组患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度评价本研究采用自制动静脉内瘘并发症预防知识问卷对两组患者进行测评，问卷包括动静脉内瘘通路维护、动静脉内瘘相关的并发症预防方法、动静脉内瘘相关的并发症观察、动静脉内瘘的保护方法、动静脉内瘘自我护理及自我监测方法5方面，共40个条目，每个条目采用二分制评分法，答对计“1”分，答错计“0”分，总分为0-40分，分值越高，说明患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度越好。该问卷一致性信度Cronbach'sα系数为0.673，内容效度为CVI值为0.601.

1.3.2 两组患者动静脉内瘘并发症发生率评价由小组成员共同统计两组患者发生假性动脉瘤、血栓形成、出血或血肿、內瘘狭窄或闭塞、感染[8]等情况，并统计并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行录入和分析，两组患者对动静脉内瘘并发癥预防知识掌握程度用（）的形式表示，t值进行检验;两组患者动静脉内瘘并发症发生率用%表示，χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度比较，见表1.

2.2 两组患者动静脉内瘘并发症发生情况比较，见表2.

3 讨论

3.1 预防血液透析动静脉内瘘患者并发症的必要性

血液透析是多数晚期肾脏病患者维系生命的主要治疗方式之一，而内瘘又是血液透析过程中最重要的血管通路，常被多数患者称“生命线”[9]。但有研究显示[10-11]：我国血液透析病人主要使用动静脉内瘘作为主要的血管通路，它主要是选择以非优势手臂为主，术后成熟一般需要2-6周，为保证投入使用，内瘘通过的血流量能达到血液透析与持续使用的标准，除了术中需尽量清理动、静脉血管游离端邻近分支与周围组织，尽可能匹配动静脉口径，术后成熟期还要保证管腔通畅，无血肿或吻合口成角牵扯。但由于血液透析患者需要长期维持血液透析，需要反复穿刺内瘘导管，身体抵抗力下降，加上高额的医疗费用和长时间疾病折磨，心理负担较重而导致病人角色强化，不愿进行肢体功能锻炼等多种因素影响，诱发动静脉內瘘并发症，严重影响患者透析质量和生活质量，无形中增加患者的痛苦，加重社会及家庭的经济负担。因此，探索有效的降低预防血液透析动静脉内瘘患者并发症发生率管理方法是临床上亟待解决的问题。

3.2 FOCUS-PDCA程序能有效提高患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度，降低血透患者动静脉内瘘并发症发生率

本研究表1和表2结果显示：实验组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.001）;实验组对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度明显优于对照组，差异有统计学意义（p<0.05），说明FOCUS-PDCA程序能有效提高患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度，降低血透患者动静脉内瘘并发症发生率。分析原因：一方面，FOCUS-PDCA程序作为一种自上而下、具有系统性和逻辑性的质量管理工具，能科学地应用数据来探讨潜在问题和分析程序中的关键环节，从而有效控制操作过程质量和风险，提出质量改进措施并有效实施[12]，本研究通过对对照组120例血液透析动静脉内瘘患者并发症预防管理的各个环节进行分析，寻找导致血液透析患者动静脉内瘘并发症发生的危险因素，选出需要改进问题，确定“降低血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率”为本研究的主题，通过①完善和规范动静脉内瘘患者并发症预防流程，加强患者动静脉内瘘患者并发症预防管理;②制定出护理人员血液透析患者动静脉内瘘并发症预防知识培训方案，加强护理人员培训;③修订护理工作管理制度，增强护理人员责任心;④加强患者动静脉内瘘知识宣教和自我护理技能培训，提高其认知水平和自我护理能力4方面来改进血液透析患者动静脉内瘘并发症发生管理，从而提高患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度，降低血透患者动静脉内瘘并发症发生率;另一方面，FOCUS-PDCA程序选出了具有针对性的问题，聚焦了关键问题，能更有针对性、有效地进行持续质量改进[13]。本研究FOCUS-PDCA程序选出了降低血透患者动静脉内瘘并发症发生率问题关键，包括患者对动静脉内瘘认知度不高，没有引起足够的重视、对动静脉内瘘自我护理知识与技能不足、没有掌握动静脉内瘘功能锻炼方法等，根据影响因素，小组成员共同制定出实验组患者的改进对策与方案的计划表和改进目标，加强对患者健康宣教，从而患者对动静脉内瘘并发症预防知识掌握程度，降低血透患者动静脉内瘘并发症发生率。

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