连续性肾脏替代治疗不同应用时机在脓毒症伴急性肾损伤患者中的效果

陈锦源 姚慧文 林福筹 林锦锋 梁启光 周瑞辉

[摘要]目的 探討连续性肾脏替代治疗（CRRT）不同应用时机在脓毒症伴急性肾损伤（AKI）患者中的效果。方法 选取2018年4月～2019年8月广东省江门市新会区人民医院重症医学科收治的84例行CRRT的脓毒症伴AKI 2期/3期患者作为研究对象进行回顾性分析。按2012年KDIGO指南的AKI分期，将脓毒症伴AKI 2期进行CRRT患者作为早期组（41例），脓毒症伴AKI 3期进行CRRT患者作为晚期组（43例）。比较两组患者CRRT前及CRRT 72 h后的炎症介质[白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及降钙素原（PCT）]水平，比较两组患者的住院时间、总住院时间、90 d病死率、住院病死率。结果 早期组CRRT 72 h后的PCT、IL-6、IL-10及TNF-α水平低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）;早期组患者的ICU住院时间及总住院时间均短于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）;早期组患者的90 d病死率及住院病死率均低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 CRRT不同治疗时机在脓毒症伴AKI患者中的应用效果差异较大，与脓毒症伴AKI 3期行CRRT比较，脓毒症伴AKI 2期行CRRT可有效减轻炎症反应，缩短ICU住院时间及总住院时间，降低90 d病死率和住院病死率。

[关键词]连续性肾脏替代治疗;应用时机;脓毒症;急性肾损伤;疗效

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（b）-0051-04

Effect of different application timings of continuous renal replacement therapy in patients with sepsis and acute kidney injury

CHEN Jin-yuan   YAO Hui-wen   LIN Fu-chou   LIN Jin-feng   LIANG Qi-guang   ZHOU Rui-hui

Department of Intensive Care Unit， People′s Hospital of Xinhui District in Jiangmen City， Xinhui Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Jiangmen   529100， China

[Abstract] Objective To explore the effect of different application timings of continuous renal replacement therapy （CRRT） in patients with sepsis and acute kidney injury. Methods A retrospective analysis was conducted on 84 patients receved CRRT with sepsis and AKI stage 2/3 admitted to the Department of Intensive Care Unit， People′s Hospital of Xinhui District in Jiangmen City， Guangdong Province from April 2018 to August 2019. According to the AKI staging in 2012 KDIGO guidelines， patients with sepsis and AKI stage 2 for CRRT were selected as the early group （41 cases）， and patients with sepsis and AKI stage 3 for CRRT were selected as the late group （43 cases）. The levels of inflammatory mediators （interleukin-10 [IL-10]， interleukin-6 [IL-6]， tumor necrosis factor-α [TNF-α] and procalcitonin [PCT]） before and after CRRT for 72 h were compared between the two groups. The length of hospital stay， total length of hospital stay， fatality rate at 90 days and fatality rate in hospital were compared between the two groups. Results The PCT， IL-6， IL-10 and TNF-α levels after CRRT for 72 h in the early group were lower than those in the late group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of ICU stay and total length of hospital stay in the early group were shorter than those in the late group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fatality rate at 90 days and fatality rate in hospital in the early group were lower than those in the late group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application effect of different application timings of CRRT in patients with sepsis and acute kidney injury are varies greatly. Compared with sepsis and AKI stage 3 for CRRT， sepsis and AKI stage 2 for CRRT could effectively reduce inflammatory response， shorten the length of ICU stay and total length of hospital stay， and reduce the fatality rate at 90 days and fatality rate.

[Key words] Continuous renal replacement therapy; Application timings; Sepsis; Acute renal injury; Efficacy

[基金项目]广东省江门市卫生计生局科研立项项目（18A 009）

[作者简介]陈锦源（1985-），广东江门人，本科，副主任医师，研究方向：重症疾病的治疗

重症感染或脓毒症导致患者发生急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的情况逐年增多，2015年《柳叶刀》[1]发表的一项关于全球范围内AKI的流行病学调查显示，每年约1300万人发生AKI，其中发展中国家的患者占85%，约170万人死于AKI及其并发症。2017年《中华重症医学电子杂志》[2]发表中国AKI的流行病学资料调查显示，中国住院患者的AKI发生率为0.99%～11.60%。ICU患者AKI的发病率及病死率高于普通病房，远期预后差。ICU中发生AKI是患者死亡的独立危险因素，可使病死率增加50%以上[3]。脓毒症导致的AKI 1、2、3期患者分别对应了AKI的危险、损伤及衰竭分级。脓毒症伴AKI 1期由于肾损伤轻微，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）不是AKI 1期的首选治疗方式，但CRRT是脓毒症伴AKI 2期/3期的有效治疗手段之一，能促进患者的肾功能恢复。关于脓毒症伴AKI患者行肾脏替代治疗的最佳时机一直存在争议，尽管近期一些国内外研究结果显示，早期的肾脏替代治疗可能效果更好，但是仍旧没有足够的证据证明多早开始CRRT才是最佳时机，能有良好治疗效果，同时避免过度医疗及耽误治疗时机[4-5]。正是由于脓毒症伴AKI患者CRRT治疗的时机研究结论不一，有必要深入研究，本研究选取广东省江门市新会区人民医院重症医学科收治的84例行CRRT的脓毒症伴AKI 2期/3期患者作为研究对象，旨在进一步探索CRRT不同应用时机在脓毒症伴AKI患者中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年4月～2019年8月广东省江门市新会区人民医院重症医学科收治的84例行CRRT时间≥72 h的脓毒症伴AKI 2期/3期患者作为研究对象进行回顾性分析。按2012年KDIGO指南的AKI分期[6]，将脓毒症伴AKI 2期进行CRRT患者作為早期组（41例），脓毒症伴AKI 3期进行CRRT患者作为晚期组（43例）。早期组中，男32例，女9例;年龄52～84岁，平均（71.60±7.69）岁;急性生理和慢性健康Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）13～24分，平均（17.95±4.34）分;感染部位：呼吸道感染14例，腹膜炎8例，胰腺炎7例，泌尿系统感染6例，胆管感染4例，其他2例。晚期组中，男36例，女7例;年龄55～83岁，平均（69.98±8.42）岁;APACHE Ⅱ评分12～26分，平均（18.70±5.15）分;感染部位：呼吸道感染19例，腹膜炎6例，胰腺炎6例，泌尿系统感染4例，胆管感染3例，其他5例。两组患者的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分及感染部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经我院医学伦理委员会批准，患者或监护人均签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①患者均根据Sepsis 3.0[7]及KDIGO指南[6]诊断为脓毒症伴AKI 2期/3期;②患者年龄18～ <90岁;③患者的临床资料完整，有随访记录。

排除标准：①年龄<18岁患者;②妊娠及哺乳期妇女;③严重血流动力学不稳定无法纠正者;④严重出血无法止血者;⑤重度急性呼吸窘迫综合征者;⑥慢性肾功能不全者;⑦肝衰竭患者;⑧中途转院或中止治疗者。

1.3方法

超声定位下颈内静脉置管作为输液通道，给予抗生素抗感染治疗。超声定位下股静脉置管为CRRT血管通路。采用德国贝朗Diapact CRRT持续血液净化系统及其配套的Diacap Acute M型滤器（聚砜膜，膜面积1.5 m2），CRRT模式为连续性-静脉血液滤过，血液置换液为低钠低碱基无钙置换液，流速为150～200 ml/min。CRRT治疗前，将置换液加热至37.0℃，CRRT治疗过程中，依据患者的血气及电解质分析结果，酌情添加到氯化钾注射液及碳酸氢钠注射液，保持患者的电解质及酸碱平衡，CRRT时间≥72 h。CRRT治疗期间采用4%枸橼酸钠溶液抗凝处理。治疗期间，均密切监控患者的血流动力学，保证肾脏血液灌注量、血糖控制及20～30 kcal/（kg·d）的营养支持。以肌酐及尿素氮进行性下降、尿量进行性增加且>1000 ml/d为终止CRRT指征。

1.4观察指标

采用美国Sigma公司生产的酶联免疫试剂盒测量两组患者治疗前及CRRT 72 h后的血清炎症介质[白介素-10（IL-10）、白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]水平，采用免疫发光法定量分析治疗前及CRRT 72 h后的降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。比较两组患者的ICU住院时间及总住院时间。比较两组患者90 d病死率及住院病死率。

1.5统计学方法

采用IBM SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前及CRRT 72 h后炎症介质水平的比较

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（收稿日期：2019-12-11）