盐酸纳布啡和舒芬太尼在无痛胃十二指肠镜检查中的效果对比

2020-08-31思永玉路明亮

昆明医科大学学报 2020年7期

李瑞，思永玉，路明亮，蔡瑛

（1）昆明医科大学第二附属医院麻醉科；2）消化内科，云南昆明 650101）

随着医学科学技术的不断进步，内窥镜检查已逐渐从临床诊断演变成为检查和治疗一体，从而提高了消化道疾病的诊断和治疗水平[1]。目前，内镜诊疗技术是消化系统疾病的发现及治疗较为常用和可靠的方法，也是对患者创伤相对较小的检查方法，但也会给患者带来不同程度的疼痛体验和不适。随着舒适化医疗不断深入人心，患者对医疗检查舒适化的要求也在不断提高[2]，对消化内镜诊疗的舒适化体验需求也不断增多[3]。在使用舒芬太尼镇痛的同时，由于受体激动而发生许多与其相关的不良反应，如头晕、嗜睡、思维能力下降、恶心、呕吐、呼吸抑制和皮肤瘙痒[4]。纳布啡是一种新型镇痛药，通过激动脊髓水平受体实现镇痛和镇静[5]，与吗啡相比，更是能显示出优越的安全性[6]，该药物对u-受体具有部分拮抗作用，作用于G 蛋白，既可以拮抗舒芬太尼等药物引起的呼吸抑制等副作用，又可发挥其自身的镇痛效果[7]，临床实验表明，纳布啡用于缓解疼痛作用与吗啡类似[8]。另外还有研究发现，纳布啡还可作为阿片类药物引起瘙痒的一线治疗药物[9]。因纳布啡降低疼痛，提高镇静效果[10]，与阿片受体激动型镇痛药相比，术后清醒快[11]，很少有恶心[12]，头晕，嗜睡，思维能力下降，呕吐，呼吸抑制，皮肤瘙痒等不良反应，减轻了对心血管及呼吸的抑制作用，减轻患者膈肌运动的抑制程度[13]，更好地发挥了镇静、镇痛的作用，应用价值高[14]，纳布啡很少使呼吸暂停[15]，临床上有应用逐渐增多的趋势，可用于多种用药方式镇痛，且不增加术后不良反应[16]，适用于门诊[17]。现分析了纳布啡在无痛胃十二指肠镜检查中应用前景和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对昆明医科大学第二附属医院2019 年1 月～5 月拟择期行无痛胃十二指肠镜检查门诊患者60 例，随机双盲分为舒芬太尼（S）组和纳布啡（N）组，每组各30 例，年龄在18～65 岁。孕妇、拒绝接受无痛胃十二指肠镜、对使用的麻醉药物过敏患者、心脏病、严重心力衰竭、严重肝、肾功能不全或者其他重要器官衰竭等疾病及接受胃十二指肠镜下息肉治疗手术的患者均在研究范围之外。

麻醉术前准备评估时，充分与患者及家属沟通，阐述麻醉技术和检查过程，签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者在检查开始前禁饮食6 h，麻醉前均无用药，胃十二指肠镜检查前30 min 口服胃镜胶。用一次性使用静脉留置针22 G 开放静脉通道，常规输液乳酸钠林格注射液500 mL，测量袖带血压、氧饱和度。检查前由一名麻醉医生准备麻醉药物，S 组用10 mL 注射器抽取2 μg/mL 舒芬太尼共10 mL，在N 组中，用10 mL 注射器抽取2 mg/mL 纳布啡注射液10 mL，并分别给予另外两名麻醉医师，另外两名麻醉医师及患者不知道自己所用麻醉药物是纳布啡或是舒芬太尼。患者进入检查室，使用面罩吸氧，吸入氧气流速设定为4 L/min，连接心电监护仪以监测心率（HR）、血压（BP）和氧饱和度（SpO2），并记录患者体重和年龄。生命体征稳定后，S 组使用浓度为0.002%舒芬太尼0.075 mL/kg 静推，N 组使用浓度为2%纳布啡0.075 mL/kg 静推，给药3min 后两组均接受1.5～2 mg/kg的异丙酚静脉注射，静脉推注时间为60 s 以上，在患者对声音刺激没有反应，拭子刺激患者睫毛反射消失后，立即进行检查。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者进入检查室安静状态T0时刻（基础值）、T1 时刻（胃镜插入通过食道入口）、T2 时刻（胃镜插入后3 min）、T3 时刻（胃镜通过幽门进入十二指肠）、T4 时刻（检查结束后睁眼）的重要生命体征，如平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）；记录每组中异丙酚的量，术中辅助通气或术中身体不自主活动次数，恶心和呕吐、在院期间的头晕和恢复时间。记录两组患者无痛胃十二指肠镜检查结束清醒后5、15、30 min 时视觉模拟评分（VAS）[18]，0 为完全无感觉，1 为检查过程中轻微体动反应，2 为检查过程中患者不自主中度体动反应，3 为胃镜检查中患者有明显的咳嗽或强烈的身体活动。Ramsay 镇静评分，4 分为轻度镇静，不能保持清醒10 s 以上，3 分为昏昏欲睡，可保持清醒10 s 以上，2 分为清醒平静，恢复胃镜检查前状态，1 分为不安焦虑，身体紧张。记录观察组和对照组患者在无痛胃十二指肠镜检查后30min 内不良反应的发生率，如咳嗽、不自主身体活动、恶心、呕吐和嗜睡。

1.4 统计学处理

使用SPSS 统计学软件及Excle 表处理研究数据，计量资料表示为（±s），t检验用于组间比较，计数资料表示为百分率（%），组间比较通过χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄及体重比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。MAP、HR、RR 及SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 年龄及体重比较（±s）Tab.1 Comparision of the age and weight between two groups （±s）

表2 MAP、HR、RR 及SpO2 比较（±s）Tab.2 Comparision of the MAP,HR,RRand SpO2 between two groups （±s）

S 组麻醉诱导时间（1.53±0.47） mm，N 组（1.49±0.51） min，丙泊酚用量及术后苏醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

两组VAS 及Ramsay 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

S 组和N 组患者出现检查过程中呛咳、体动和检查结束后嗜睡的概率差异无统计学意义（P＞0.05）。而N 组患者胃十二指肠镜检查结束清醒后的恶心、呕吐发生率与S 组比较，明显降低（P＜0.05），见表5。

表3 丙泊酚用量及术后的苏醒时间比较（±s）Tab.3 Comparision of the propofol dosage and postoperative recovery time between two groups （±s）

表4 VAS 及Ramsay 评分比较［（±s），分］Tab.4 Comparision of the VAS and Ramsay scores between two groups［（±s），scores］

表5 术中及术后不良反应发生率比较［n（%）］Tab.5 Comparision of the incidence of intraoperative and postoperative adverse reactions between two groups［n（%）］

3 讨论

在目前诊断和治疗消化道疾病的发展过程中，使用较为广泛的是胃十二指肠镜检查术，可以检查由口腔到十二指肠的上消化道疾病，是患者较容易选择和接受的一个方便有效的检查及治疗方法。无痛胃十二指肠镜检查，通过麻醉药物的介入，从而阻断患者在检查过程中的一系列不愉快体验，从而预防及减轻患者应激反应带来的不良后果。

纳布啡是一种镇痛药，作用极佳。其与吗啡类似，镇痛镇静效果较好，因其不良反应较少，特别对于内脏痛有强效镇痛效应；又因其呼吸抑制发生率低，且与不影响呼吸的其他中枢活性药物合用时，剂量大于30 mg 时呼吸抑制也不再随之剂量增加而增加；几乎无循环相关不良反应。患者围术期心血管稳定性更好，不良反应较小，患者、术者对麻醉满意度高[19-20]。纳布啡通过静脉注射起效约2～3 min，特别是因为它具有较短的起效时间，可维持长达3～6 h 作用时间，联合用药时，可减少药物用量，减少患者出现不良反应，检查麻醉中的应用效果明确，使用后患者血流动力学稳定，安全性高[21-23]。

所以在本次实验中观察两组患者在行无痛胃十二指肠镜检查术中MAP、HR、RR 和SpO2等各项生命体征参数及不良反应发生的情况，检查过程患者血压及心率上下波动不大，血流动力学稳定，患者呼吸频率及血氧饱和度下降不明显，且两组比较无显著差异，不论是纳布啡还是舒芬太尼均可达到较好的胃十二指肠镜检查需要的麻醉深度，达到完善的镇痛效果，并且对呼吸循环影响小，可安全应用于无痛胃十二指肠镜检查。本次实验还表明，通过比较两组的麻醉诱导、检查、麻醉恢复的时间和异丙酚用量，没有明显差异，表明舒芬太尼和纳布啡均可与异丙酚分别合用于胃十二指肠镜检查；纳布啡不会增加异丙酚的用量；两组患者术毕5 min、15 min、30 min 时的VAS 及Ramsay 镇静评分比较无显著差异（P＞0.05），上述剂量纳布啡配伍异丙酚在无痛胃十二指肠镜检查中，镇静镇痛效果好。而N 组患者出现恶心呕吐概率和S 组比较降低，可能是因为同为阿片类镇痛药物，纳布啡强度弱于舒芬太尼，纳布啡有一些受体拮抗作用。

在无痛胃十二指肠镜检查中，将0.15 mg/kg 的纳布啡与异丙酚联合使用，可达到适宜的麻醉深度，且无痛胃十二指肠镜检查术后出现恶心呕吐概率是相较于舒芬太尼明显降低的，可逆转阿片类呼吸抑制，维持觉醒，并且还可用于减轻术后寒战[24-25]，在临床工作中可安全使用。