超声TI-RADS 联合FNAB 对甲状腺良恶性结节的诊断价值

韩晓娜，罗晓茂

（云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院超声医学科，云南昆明 650118）

甲状腺结节是在一般人群中常见的临床问题，其中约10%的甲状腺结节被证明是恶性的[1]，根据2018 年我国国家癌症登记中心发表的数据表明，甲状腺癌是在我国目前东部地区女性主要恶性肿瘤发病排名中的第3 位[2]，甲状腺超声检查（ultrasonography，US） 是目前诊断甲状腺结节的最佳工具，目前临床上存在几个分类系统指南对甲状腺结节进行管理，昆明医科大学第三附属医院采用的是Kwak 等人[3]在2011 年对Horvath 等人[4]2009 年开发的类似于用于乳腺肿块的乳腺成像报告和数据系统（the Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS） 分类的甲状腺成像报告和数据系统（the Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS） 修改后的TI-RADS 分类（以下简称TI-RADS），该系统分析了以下5 个超声特征：成分、回声、边缘、形状和钙化。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB） 具有指导及时、操作简单、安全、禁忌证少和并发症少等优点，是术前诊断甲状腺结节的关键工具[5]，可帮助临床医生对甲状腺结节的恶性风险分层进行评估。本研究回顾性分析了1 034 个甲状腺结节患者的超声TI-RADS 分类及US-FNAB 在甲状腺结节诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年7 月至2019 年8 月间在昆明医科大学附属第三医院超声医学科行甲状腺超声常规检查，同时进行了FNAB 的799 例患者，共计1 034 个甲状腺结节的临床资料，所有患者均接受外科手术治疗，取得术后病理结果，单纯囊性结节无实性病灶者及细胞学检查结果无法诊断者均不纳入研究。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 LOGIQ GE E9、SIEMENS ACUSON S2000、PHILIPS EPIQ7、HITACHI、TOSHIBA 等多普勒超声诊断仪，多种不同频率高频探头，选取Thyroid 预设模式。FNA 采用百胜Mylab Twice彩色超声诊断仪高频探头进行引导。

1.2.2 方法 患者取仰卧位，垫高肩部，使颈部呈过伸位暴露充分颈前区，术者常规消毒、铺巾。以2%盐酸利多卡因局部麻醉后，超声引导下将22 G×50 mm 或22 G×80 mm 活检针穿入甲状腺结节内，反复提插抽取结节组织，再用注射器将针头中的组织推在载玻片上并涂开，放置在甲醛液中送病理科进行细胞学检查。

Kwak 版TI-RADS 分类标准[3]：1 类：阴性，正常甲状腺；2 类：良性，以囊性或实性为主，形态规则、边界清楚的良性结节；3 类：可能良性，不典型的良性结节；4 类：可疑恶性结节，分为4A、4B、4C 3 个亚型，常出现以下恶性征象：（1） 实性；（2） 低回声或极低回声；（3） 微钙化；（4） 边缘微分叶或不规则；（5） 纵横比≥1。其中出现1 种上述恶性征象者归为4A 类，出现2 种上述恶性征象者归为4B 类，出现3～4 种上述恶性征象者归为4C 类；5 类：恶性，出现5种上述恶性；6 类：恶性，经病理证实的恶性病变。本研究将TI-RADS 1、2、3 及4A 类结节判定为阴性病变，将TI-RADS 4B、4C 以及5 类结节判定为阳性病变。

美国国家癌症中心2017 年更新过用于FNAB的Bethesda System（贝塞斯达系统） 分类，该系统随着恶性风险的增加分为六类[6]：I：标本无法诊断或不满意（1%～4%的恶性风险），II：良性（0%～3%的恶性风险），III：意义不明的非典型或滤泡状病变（AUS/FLUS） （10%～30%的恶性风险），IV：滤泡状肿瘤或可疑滤泡状肿瘤（FN/SFN） （25%～40%的恶性风险），V：可疑的恶性肿瘤（50%～75%的恶性风险），VI：恶性（97%～99%的恶性风险）。细胞学结果中良性和意义不明确者归为FNAB 细胞学阴性，恶性和可疑恶性者归为FNAB 细胞学阳性。

TI-RADS 分类与US-FNAB 细胞病理学分类，任意一项检查结果提示为阳性病变即判定二者联合诊断结果为恶性。

以组织病理学结果作为金标准，分别计算超声TI-RADS 分类、FNAB 及联合检查诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 软件对数据进行分析，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计数资料则采用例数和百分位数表示，计数资料采用χ2检验，对各检查的诊断效能进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

在1 034 个接受了超声引导下FNAB 的甲状腺结节中，术后组织学病理良性161 个，恶性873个，其中男性211 例，女性823 例，男女比例为1:3.9，甲状腺结节中性别的差异具有统计学意义（P＜0.05）；年龄15～73 岁，平均（43.74±11.10）岁，良恶性甲状腺患者的年龄也具有统计学意义（P＜0.05）。关于患者结节的临床资料的频率和百分比见表1。

表1 甲状腺结节的临床特征（±s）Tab.1 Clinical characteristics of patients with thyroid nodules （±s）

表1 甲状腺结节的临床特征（±s）Tab.1 Clinical characteristics of patients with thyroid nodules （±s）

*P ＜0.05。

2.2 甲状腺结节超声征象

纳入的1 034 个结节TI-RADS 分类中的超声征象进行分析和比较，得出甲状腺良恶性结节在5个超声征象上存在差异，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2，说明该TI-RADS 分类标准能较好地鉴别结节的良恶性。

表2 甲状腺结节的超声征象［n（%）］Tab.2 Ultrasonic characteristics of thyroid nodules［n（%）］

2.3 甲状腺结节TI-RADS 分类

纳入的1 034 个结节中TI-RADS 分类阳性585个，阴性449 个，TI-RADS 诊断甲状腺结节的灵敏度为60.94%、特异度为67.08%、阳性预测值为90.94%、阴性预测值为24.05%、准确率为61.90%，且TI-RADS 诊断结果与术后病理结果差异具有统计学意义（P＜0.001），见表3。

2.4 甲状腺结节FNAB 细胞病理学结果

1 034 个甲状腺结节中，FNAB 细胞学阴性227个，FNAB 细胞学阳性807 个。FNAB 诊断甲状腺结节的灵敏度为86.48%、特异度为67.70%、阳性预测值为93.56%、阴性预测值为48.02%、准确率为83.56%，且FNAB 诊断结果与术后病理结果差异具有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表3 甲状腺结节TI-RADS 分类的诊断效能（n）Tab.3 Diagnostic efficacy of TI-RADS classification for thyroid nodules （n）

表4 甲状腺结节FNAB 的诊断效能（n）Tab.4 Diagnostic efficacy of FNAB for thyroid nodules （n）

2.5 甲状腺结节TI-RADS 联合FNAB 细胞病理学结果

1 034 个甲状腺结节中，联合诊断阴性132 个，阳性902 个。TI-RADS 联合FNAB 诊断甲状腺结节的灵敏度为93.81%、特异度为44.72%、阳性预测值为90.80%、阴性预测值为59.09%、准确率为86.75%，且诊断结果与术后病理结果差异具有统计学意义（P＜0.001），见表5。

表5 甲状腺结节TI-RADS 联合FNAB 的诊断效能（n）Tab.5 Diagnostic efficacy of TI-RADS combined with FNAB for thyroid nodules （n）

3 讨论

近年来的多项研究表明，US 是诊断甲状腺结节的最佳诊断工具[7]。在过去的30 a 里，随着高分辨率超声广泛应用，导致甲状腺结节的检出率增加，但是术前FNAB 的使用有助于减少对部分甲状腺结节进行不必要的手术[8]。在本研究中，笔者评估了不同超声特征以及US-FNAB 在鉴别甲状腺结节良恶性中的诊断准确性。

有研究表明甲状腺结节无论良恶性均好发于女性[9-11]，本研究结果表明甲状腺结节的良恶性与性别有关，且均好发于女性；本研究中，良性结节患者的平均年龄为（47.70±11.16） 岁，恶性患者的平均年龄为（42.92±10.92） 岁，结果表明良性患者与恶性患者的平均年龄有差别，并且恶性患者较良性患者的平均年龄小。

大多数研究与笔者的研究相似，都表明实性、低回声、不规则的边缘、纵横比≥1 和微钙化与甲状腺结节的恶性肿瘤相关[12-15]，但粗钙化与恶性肿瘤之间的关系还有待进一步的研究证实。目前临床上多种TI-RADS 对甲状腺结节诊断价值的研究尚未形成统一认识，在Zhang 等[16]分析了3 980 例甲状腺结节的结果显示其TI-RADS 预测甲状腺恶性肿瘤具有较高的灵敏度（97%），但阳性预测值偏（低40%）。而本研究中TI-RADS 诊断甲状腺结节的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为60.94%、67.08%、90.94%、24.05%及61.90%，可以看出TI-RADS 的阳性预测值较高但灵敏度和特异度较低，造成这种差异的原因可能是本研究纳入的病例数远不及Zhang 等[16]所致；且422 个4A 类结节中术后病理为恶性的有325 个，占77%，这导致了本研究的漏诊率偏高，主要原因可能是US 诊断多为诊断医师主观判断得出，随经验差异而有所不同。

US-FNAB 是一种非侵入性鉴别甲状腺结节良恶性的方法，可以减少不必要的诊断手术，对于高度可疑的甲状腺结节，及时的US-FNAB 对其性质的确认具有临床意义。有关文献报道US-FNAC 对于甲状腺结节诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为73.5%～100%、50.7%～97.0%、55.9%～98.7%、96.3%～100.0%和68.8%～98.8%[17-18]，本研究中FNAB 诊断甲状腺结节的灵敏度为86.48%、特异度为67.70%、阳性预测值为93.56%、阴性预测值为48.02%、准确率为83.56%，研究结果与文献报道大致相符合。

本研究还发现，TI-RADS 联合US-FNAB 诊断甲状腺结节的灵敏度为93.81%、特异度为44.72%、阳性预测值为90.80%、阴性预测值为59.09%、准确率为86.75%，综合性能高于单独采用TI-RADS 或US-FNAC，灵敏度和阳性预测值是评判诊断方法真实性的重要决定因素。然而，本研究也存在一定的局限性，本研究为回顾性研究，由于甲状腺癌发展缓慢，大多数良性细胞学检查的患者都进行了随访，相对较短随访时间并没有排除假阴性结果。

综上所述，TI-RADS 分类和US-FNAB 均为甲状腺疾病诊断的有效方法，两者联合诊断不仅可以相互弥补不足，还能进一步提升对甲状腺结节的诊断效能。