超声乳化联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障

孔 蕾，戴 敏，郑志坤，闵 洁，段 锐

（昆明医科大学第四附属医院眼科，云南省眼科医院，云南省眼科研究所，云南省眼科疾病防治研究重点实验室，云南省姚克专家工作站，云南省眼部疾病临床医学研究中心，云南省眼病临床医学中心，云南昆明 650021）

急性闭角型青光眼（acute angle-closure glaucoma，AACG） 在中国是比较常见的青光眼类型，通常具有短眼轴、浅前房、窄房角等特点，同时随着患者年龄增长，白内障程度加重，一定程度会进一步加重浅前房，房角狭窄加重甚至出现房角关闭，从而引起青光眼急性发作。近年来，较多研究证实白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼，能够加深前房、增宽房角，帮助控制眼压、提高视力[1-4]。现将昆明医科大学第四附属医院2018 年1 月至2018 年6 月采用白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离手术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018 年1 月至2018 年6 月昆明医科大学第四附属医院收治急性闭角型青光眼患者共52 人。（1） 纳入标准：①急性闭角型青光眼，在眼压控制后正常瞳孔状态下，动态房角镜检查均有不同程度房角关闭（关闭范围90°～360°）；②使用降眼压药物后眼压≤30 mmHg；③合并有年龄相关性白内障；④患者知情并同意参与研究。（2） 排除标准：①不具有白内障手术条件如角膜内皮过少，角膜混浊；②合并其它眼部疾病；③术后无法随访。本研究纳入的38 例急性闭角型青光眼合并白内障患者均为单眼发作，年龄50～81 岁，平均（62.3±4.08） 岁，男11 例（11 眼），女27 例（27眼）。随访时间为12～24 个月。

1.2 手术方法

手术均由同一术者完成。奥布卡因表面麻醉，2%利多卡因针上方球结膜下浸润麻醉，颞上或鼻上象限做3.0 mm 透明角膜切口，连续环形撕囊，超声乳化晶状体核，吸除残余的皮质，囊袋内植入折叠式人工晶体，前房注入粘弹剂，边推注边下压虹膜根部，进行全周房角分离。将灌注头伸入囊袋内及人工晶体后面彻底抽吸粘弹剂和分离后的色素、机化膜等杂物。平衡盐液恢复前房调整眼压至正常，检查切口不漏水，结束手术。

1.3 观察指标

观察患者手术前后眼压、视力、周边前房深度及房角的变化情况并记录。前房深度由超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM） 检测；应用UBM和房角镜于术前及术后1 月对房角进行检查；观测手术前和手术后第1 天及末次随访的眼压变化。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0 统计软件对数据进行分析，采用配对t检验比较手术前后眼压、中央前房深度及最佳矫正视力（LogMAR），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压

患眼术前药物控制下眼压范围8.3～32 mmHg，术后第1 天及末次随访平均眼压与手术前相比，差异均有统计学意义（t值分别为3.31，5.08，P＜0.05），见表1。

表1 患者手术前后眼压比较（±s）Tab.1 Comparison of intraocular pressure between before and after surgery （±s）

表1 患者手术前后眼压比较（±s）Tab.1 Comparison of intraocular pressure between before and after surgery （±s）

与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

2.2 视力

患者手术前后最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA） 分布见表2，术前及末次随访BCVA（LogMAR） 分别为：（1.21±0.84） 及（0.78±0.64），患者术后BCVA（LogMAR） 与术前相比，差异有统计学意义（t值为5.32，P＜0.0001），见表2。

表2 患者手术前后BCVA 分布［n（%）］Tab.2 Distribution of BCVA before and after surgery［n（%）］

2.3 前房深度

采用UBM检查患者术眼前房深度的变化，术前中央前房深度为（1.42±0.34） mm，术后1 月复查UBM，中央前房深度增加至（3.41±0.13） mm，术前术后中央前房深度比较，差异有统计学意义（t值为33.70，P＜0.0001）。术前患者周边前房深度均＜1/2CT，术后所有患者周边前房深度不同程度加深，其中29 眼周边前房深度≥1CT。

2.4 前房角

术前22 眼房角关闭范围＞180°，16 眼房角关闭范围≤180°，术后房角关闭所在象限可见不同程度的开放，周边虹膜粘连范围缩小。术后房角完全开放25 眼。

2.5 并发症

所有患者术中均未发生后囊膜破裂；4 眼术中发现晶状体悬韧带松弛，植入张力环；术后5 眼发生轻度角膜水肿，经治疗后均恢复正常；术后有3例患者出现前房渗出，经对症处理后吸收；术后随访中，1 眼眼压控制不佳，加用3 种降眼压药物后，眼压仍然控制不佳，再次手术降眼压；术后全部患者均未出现角膜内皮失代偿、视网膜脱离等严重并发症。

3 讨论

以往对于原发性急性闭角型青光眼的治疗，主要是根据房角粘连程度选择滤过性手术或周边虹膜切除术（包括激光虹膜周边切除术），房角粘连关闭的范围≤180°时可行周边虹膜切除术，房角粘连关闭的范围＞180°时可行小梁切除手术。然而由于闭角型青光眼患者通常具有短眼轴、浅前房、窄房角、晶状体相对偏厚及晶状体位置相对靠前等眼前节解剖异常，小梁切除术后发生恶性青光眼的并不少见，而且术后滤过泡相关的一系列并发症对患者的视功能及生存质量有极大的影响。

随着社会老龄化的改变，白内障与青光眼合并发生的情况也越来越多，随着年龄的增长，晶状体厚度增加，眼前节拥挤程度加重。有研究发现，50 岁以后晶状体会增厚0.75～1.1 mm，向前移位0.45～0.6 mm，晶状体厚度与眼轴之比随着年龄而增加，这在闭角型青光眼患者中更为明显[5]。增大的晶状体同时也使周边虹膜前移，房角狭窄进一步加重。因此，晶状体在闭角型青光眼发病机制中起着相当重要的作用[6]。目前许多研究表明，超声乳化白内障吸除联合房角分离术一定程度能够降低眼压、有效开放房角[7-8]，这是因为:（1） 晶状体摘除术中以不足1.0 mm 厚的人工晶状体替代约5.5 mm 厚的自然晶状体，使患者中央及周边前房加深，房角增宽，甚至可以使关闭的房角重新开放。同时，随着人工晶体的植入，彻底解除了急性闭角型青光眼患者的瞳孔阻滞，从而更好地从发病机制上阻止急性闭角型青光眼再次发生[9]；（2） 在超声乳化吸除白内障的过程中，灌注液对前房的灌洗以及形成的压力能够使部分粘连关闭的房角重新开放，同时对阻塞小梁网的色素及炎症物质等具有冲刷作用[10-11]；（3） 应用房角分离术将周边虹膜从房角上分离，能够使房角重新开放，增加房水从小梁网途径的引流。对于周边虹膜前粘连不超过1 a 的患眼，眼压控制率为80%[12]。

笔者采用白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术对原发性急性闭角型青光眼合并白内障的患者进行治疗，结果发现，38 例原发性急性闭角型青光眼合并白内障的患者行白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术后，除1 例患者外，其余患者眼压均得到良好的控制，术后视力也得到了明显提高。术后所有患者中央及周边前房深度不同程度加深，房角关闭所在象限可见不同程度的开放，周边虹膜粘连范围缩小。充分说明白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术能够有效加深前房，开放房角，以达到降低眼压的目的。然而，值得一提的是，在38 例患眼中，有1 例患者在本次就诊前曾有多次先兆小发作病史，且本次急性发作时间超过1 月，术前采用三联降眼压药物控制眼压不理想，房角镜检查各象限房角全关闭，在进行白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术后早期，眼压有所下降，之后逐渐升高，三联降眼压药物仍然无法控制眼压，最终通过行小梁切除联合前部玻璃体切割及虹膜周边前后节沟通术控制眼压[13]。分析原因考虑为：患者术前反复的先兆小发作病史及超过1 月的急性发作史，造成房角并非贴附关闭，而是大部分粘连，白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术并不能使粘连的房角全部重新开放，并且由于长时间的高眼压状态造成小梁网功能受损，重新开放的房角也不能正常发挥房水引流的功能，从而导致术后眼压控制不佳。而其余37 例患者虽然也有部分在本次就诊前有反复小发作病史，但本次急性发作时间不长，大部分在半个月以内，虽然有21 例患者房角关闭范围超过180°，但是大部分为贴附关闭，且小梁网功能损伤不严重，因此在房角重新开放后，眼压能够得到有效控制。这提示笔者，在进行手术方式的选择时应充分考虑适应症[14-15]。对于：（1） 急性闭角型青光眼高眼压持续时间长（一般超过1 个月），眼底出现明显的青光眼视神经损害及视野缺损，且多联降眼压药物治疗下，眼压仍然控制不佳的患者选择白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术时需慎重；（2） 或有非瞳孔阻滞因素存在者，行房角分离术有可能无法彻底控制眼压，术后需要辅助药物降眼压治疗，必要时可考虑更改手术方案为白内障超声乳化、人工晶状体植入联合小梁切除术。在笔者的观察中还发现，38 例患眼中，术后有3 例术前长期眼压均控制不佳（＞30 mmHg），术前临时给予20 g/L 甘露醇注射液250 mL 静脉滴注后眼压≤30 mmHg 下才进行手术治疗的患者出现前房渗出，经对症处理后吸收。说明术前眼压及炎症反应的良好控制，对于术后前房渗出的减少及炎症反应的减轻是非常重要的。急性闭角型青光眼患者长期高眼压还会造成晶状体悬韧带的松弛、损伤，在笔者观察的病例中有4例患者术中发现晶状体悬韧带松弛，在植入张力环后，顺利的植入了人工晶体。

综上所述，对于合并白内障的急性闭角型青光眼首次发作且发作时间不长的患者，白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术能够有效加深前房、开放房角、良好控制眼压、迅速提高视力，而且操作简单快捷，是一种安全有效的手术方式，可作为急性闭角型青光眼首选的治疗方式。而对于急性闭角型青光眼曾反复发作，或发作时间较长的患者，术前需综合考虑患者的眼压、房角粘连关闭的范围、虹膜萎缩的程度以及视神经损伤的程度来选择合适的手术方式。