重型颅脑损伤早期发生肺部感染的危险因素

潘 平 王 涛

1 滨州医学院临床医学院 山东 烟台 264003；2 淄博市第一医院重症医学科 山东 淄博 255200；3 滨州医学院附属医院 山东 滨州 256603

重型颅脑损伤为重症监护单元常见病种，昏迷时间长，病情重，容易出现肺部感染、代谢紊乱、深静脉血栓等并发症，其中合并肺部感染的发生率最高[1-2]。目前对于脑外伤急性期内肺部感染的有效预防及治疗措施有限，本文将收集本中心内重型颅脑损伤300例患者的临床资料，分析不同因素对重型颅脑损伤后肺部感染的影响，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2012 年 10 月至 2019 年 6 月某院收治的300例重型颅脑损伤患者的临床资料。将入院后是否合并肺部感染分为非感染组和感染组，比较两组之间的各因素有无差异。所有参与本研究的患者家属或监护人在研究前对本次实验目的及过程均有充分的了解，患者家属或监护人表示自愿参与本次研究,并签署知情同意书,符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准该院收治的经过CT证实的急性重型颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)≤8分的患者，入院后存活时间超过15 d的患者；排除标准：年龄<18岁或>90岁，合并严重胸部外伤，外伤前已经有呼吸道感染，免疫功能低下的患者。

1.3 肺部感染的诊断标准 肺部感染的诊断依据是卫生部的《医院感染诊断标准》[3]。

1.4 研究因素的选择 本研究选择研究的因素包括患者的性别、年龄、入院时GCS、有无吸烟史、有无肺部基础疾病史、有无呕吐、有无手术、有无应用呼吸机、有无应用小剂量糖皮质激素、有无出现低蛋白血症、有无早期肠内营养、有无预防性应用抗生素等。本研究中的危险因素容易早期获取，分类方法简单易行，容易推广。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件包进行统计分析，计量资料两组间用t检验，计数资料两组间用χ2检验。单因素分析中将P<0.10的因素进行多因素Logistic回归分析。采用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic, ROC),检测GCS用于预测重型颅脑损伤患者发生肺部感染的准确性和临界值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集300例重型颅脑损伤患者的临床资料，其中非感染组147例，感染组153例。单因素分析中发现，两组间年龄、GCS评分、吸烟史、肺部基础疾病、呕吐、手术、呼吸机、低白蛋白、早期肠内营养方面差异有统计学意义(P<0.05)；性别、糖皮质激素、抗生素方面差异无统计学意义，见表1。

表1 各危险因素在不同组别间的比较

将单因素分析中P<0.1的因素按α=0.05的水平进行多因素Logistic回归分析，显示吸烟(P<0.01)、GCS(P<0.01)、糖皮质激素(P<0.05)为重型颅脑损伤患者发生肺部感染的独立危险因素，见表2。

表2 肺部感染发生的多因素Logistic回归分析

GCS数值和重型颅脑损伤后肺部感染关系的ROC曲线下面积为0.851，95%可信区间为0.806～0.890。GCS的最佳临界值为5，敏感度为72.55%，特异度为85.71%(图1)。用GCS预测重型颅脑损伤患者发生肺部感染的准确性较高。

3 讨论

肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症，容易使患者病情加重甚至死亡。本文分析了本中心内容易导致重型颅脑损伤肺部感染的危险因素，认为年龄大、GCS低、入院时有呕吐、有吸烟史，有肺部基础病史、出现低蛋白血症、应用呼吸机、有手术治疗是肺部感染的易感因素。而早期应用糖皮质激素、早期肠内营养可减少肺部感染的发生率。性别、预防性应用抗生素对肺部感染的发生无统计学意义。

老年人、昏迷程度深、入院时有呕吐、吸烟史，既往有肺部基础病史的患者容易出现肺部感染[2]。患者年龄越大、昏迷程度越深，各种生理反射减弱越严重，咳嗽反射减弱或消失，纤毛活动减弱。吸烟使患者气道分泌物增多，痰液粘稠不易排出，造成痰液聚积而发生或加重肺部感染。患者入院时呕吐为肺部感染的危险因素[1]，因为昏迷患者呕吐后容易误吸，吸入物为胃内容物和胃液，胃内容物有大量细菌，胃液有严重腐蚀性，容易损伤呼吸道的粘膜使肺部感染加重。肺部基础病多为慢性阻塞性肺病、支气管哮喘，使支气管和肺泡的结构发生改变，肺功能下降，更容易导致肺部感染。

人血白蛋白的水平代表了人体内胶体渗透压高低。血浆内渗透压过低将造成组织水肿，使脑水肿和肺水肿加重。提高血浆胶体渗透压，使组织内的水分容易进入血液，从而减轻组织水肿，减轻脑水肿和肺水肿，利于脑外伤后脑水肿的恢复，利于肺水肿的改善，从而降低了肺部感染的发生率。徐挺等[4]的研究表明，血清白蛋白<35 g/L时感染率为3.43% ，血清白蛋白为35～40 g/L时感染率仍高达23.67% ，当血清白蛋白>40g/L时感染率为1.83%，显著低于其他两组患者。

患者早期肠内营养将降低肺部感染的发生率。指南[5]推荐早期肠内营养，以减少胃液反流，改善肠道粘膜屏障功能，避免细菌移位[6]。早期肠内营养还能提高人血浆内胶体渗透压的水平，从而减轻组织水肿[4]。袁雪飞等[7]的研究也表明，早期肠内营养支持组总蛋白、白蛋白以及血红蛋白等营养指标明显优于对照组，肺部感染的发生率也明显低于对照组。Yi等[8]的最新研究示早期肠内给予益生菌治疗能够明显改善重型颅脑损伤患者的预后。

早期给予糖皮质激素类药物可减轻肺水肿，以利于预防或控制肺部感染。小剂量糖皮质激素(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠)为细胞膜稳定剂，可明显减少气道高反应，降低支气管哮喘的发生率，并不会明显抑制免疫反应，从而减少了肺部感染的发生率。符永华[1]等报道，长时间(≥7 d)应用糖皮质激素较短时间(<7 d)应用糖皮质激素的肺部感染发生率高。我们不建议大量长期给予糖皮质激素，可短期给予小剂量速效糖皮质激素，必要时可临时给药。

入院后手术患者、应用呼吸机的患者肺部感染率明显升高[4,9]。入院后需要手术及应用呼吸机的患者多为严重的患者，本身肺部感染的风险就高。患者手术过程中多为气管插管全身麻醉，容易出现抵抗力下降，排痰不畅及气囊上液体反流等情况导致肺部感染[9]。脑外伤患者呼吸机节律容易紊乱，呼吸机参数不能及时准确的调整，很多情况需要应用镇静药物维持呼吸节律的稳定，容易导致呼吸机相关性肺炎的发生[10]。呼吸机相关性肺炎的发生率与机械通气的时间成正比，且此类患者多重耐药菌感染的比例高，对一般抗菌药物敏感性极低[4]。接受机械通气治疗的患者是较未接受机械通气治疗的患者发生医院肺炎风险的3～21倍；机械通气每增加1d，肺部感染发生的危险增加1%～3%[11]。术后保留气管插管，提供了细菌入侵下呼吸道的重要途径，气管插管表面生物膜的形成，也为细菌的繁殖提供了重要的场所[9,11]。

早期预防性应用抗生素肺部感染的发生率无明显差异。预防性应用抗生素多为非限制性抗生素，杀菌作用不强。重型颅脑损伤患者的肺部感染多为痰液阻塞气道所致，气道引流不畅，肺部感染将难以控制。出现肺部感染后可尽早经验性应用抗生素，其中肺部感染的病原菌多为革兰阴性菌，预防性抗生素的应用要以抗革兰阴性菌为主[12-13]。尽早明确病原学检查，尽早经验性治疗，根据药敏结果及时调整抗生素[14]。

综上所述，入院时患者为老年、有基础病史、有呕吐的、昏迷程度深的患者我们要重视，积极给予预防肺部感染的措施。患者入院后出现低蛋白血症、肠内营养差的患者要积极对症支持治疗，维持营养平衡。对于手术病人和应用呼吸机的病人，我们要及时调整呼吸机参数，尽早撤机并拔除气管插管或行气管切开。对于重症患者可早期给予小剂量糖皮质激素以利于减轻肺水肿，降低气道高反应，减少肺部感染的发生率。本研究发现预防性应用抗生素对肺部感染的发生无明显统计学差异。本实验为回顾性分析，实验分组可能存在偏差。患者肺部感染的影响因素有很多，有很多诱因和治疗措施未能纳入研究，期待能有资料更多、更全面的临床前瞻性研究。