益气活血利水方治疗气虚血瘀型肺心病心力衰竭32 例

陈 伟，胡济淼，吴寿福，李秀波

（福建中医药大学附属宁德中医院，福建 宁德 352100）

肺心病是慢性肺源性心脏病的简称，肺心病心力衰竭是指各种原因引起肺循环阻力增加，导致肺动脉高压，右心发挥代偿功能克服肺动脉阻力，进而发生右心室肥厚，随着病情进展，肺动脉压持续升高，超过右心代偿能力，右心失代偿则发生右心衰，部分可发展为全心衰。 目前西医多采用利尿剂、强心剂与血管扩张剂等药物治疗，虽可在一定程度上改善其血流动力学水平及临床症状，但远期生活质量及存活率不甚理想［1］。 中医学治疗本病以整体观念和辨证论治思想对脏腑阴阳进行综合调理，取得较好的疗效。 近年来，笔者在西医常规治疗基础上采用益气活血利水方治疗气虚血瘀型肺心病心力衰竭32 例，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 西医诊断标准 肺心病心力衰竭诊断标准依据《内科学》（第 9 版）［2］判定。

1.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］“心力衰竭”项下辨为气虚血瘀证，主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿。 次症：面色晦暗，唇甲青紫。 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。 符合主症3 项和次症1 项，并结合舌脉表现即可诊断。

1.3 纳入标准 年龄18～75 岁；思维意识状态正常，能配合治疗；患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 肺癌等恶性疾病者；先天性心脏病者；肝肾功能严重不全者；过敏体质者；治疗期间使用其他中药或中成药者。

1.5 一般资料 收集 2016 年 1 月—2018 年 1 月在福建中医药大学附属宁德中医院心肺科收治的肺心病心力衰竭住院患者62 例，按数字表法随机分为对照组和观察组。 对照组30 例中男20 例，女10 例；年龄 50～75 岁，平均（59.63±6.14）岁；病程3～15 年，平均（6.43±1.61）年；肺心病合并右心衰21 例，合并全心衰 9 例；心功能Ⅳ级 5 例，Ⅲ级 9 例，Ⅱ级 16 例。 观察组 32 例中男 23 例，女 9 例；年龄48～74 岁，平均（60.47±5.95）岁；病程 2～14 年，平均（6.51±1.59）年；肺心病合并右心衰 22 例，合并全心衰 10 例；心功能Ⅳ级 6 例，Ⅲ级 11 例，Ⅱ级15 例。 2 组性别、年龄、病程及心功能分级等方面比较，均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 参照文献［4］，积极治疗原发病，控制体力活动与钠盐摄入，控制感染，通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。 合理使用利尿剂（氢氯噻嗪 25 mg，1～3 次 /d， 联用螺内酯 20～40 mg，1～2次 /d），正性肌力药（地高辛 0.125 mg，1 次 /d），必要时用血管扩张剂（硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg，1 次/d）。 在此基础上根据患者病情及耐受性积极选择应用血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利片10 mg，1 次 /d）和 β-受体阻滞剂（比索洛尔片 5 mg，1 次 /d）等。 疗程 4 周。

1.6.2 观察组 在对照组治疗基础上加用自拟益气活血利水方，组方：黄芪30 g，党参30 g，地龙15 g，水蛭 10 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，五味子 10 g，陈皮10 g，大黄（先煎）5～10 g。痰多者加法半夏 10 g，葶苈子10 g；肺热者加桑白皮10 g，黄芩15 g；阴虚者加北沙参 15 g，麦冬 15 g；阳虚者加附子 6～10 g，桂枝6 g；肾虚者加紫河车10 g，菟丝子10 g。 中药由我院中药制剂室代煎，每日1 剂，1 剂分成2 袋，每袋 180 mL，早晚各服 1 袋，餐后 1 h 口服。 疗程4 周。

1.7 疗效观察

1.7.1 观察指标 ①生活质量评定：参照明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（MLHFQ）［5］进行评价，该表含有21 个问题，根据对生活的影响程度分为0～5 分，总计105 分，分值越高影响越大，生活质量越差。② 第一秒用力呼气容积（FEV1）：采用便携式肺功能仪（厦门赛客医疗器械有限公司，型号：X1）进行FEV1 检测，重复3 次，取最佳值。③ B 型脑钠肽（BNP）：采用血气分析仪（美国雅培公司旗下 i-STAT 公司，型号：i-STAT300G），受试者在清晨空腹，取平卧位，休息30 min，抽肘前静脉血2～3 mL进行检测。④ 肺动脉压力（PAP）：采用彩超系统（荷兰皇家飞利浦公司，型号：IU22），在患者安静休息30 min 状态下，测量三尖瓣返流速度，测量3 次，取平均值，依据伯努利公式［6］算出肺动脉压力。

1.7.2 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］相关内容制定，① 显效：临床主要症状基本或完全消失，证候积分减少≥70%；② 有效：临床症状明显好转，70%＞证候积分减少≥30%；③ 无效：治疗后证候积分减少＜30%；④ 加重：治疗后证候积分超过治疗前积分。

1.8 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。 计量资料属正态分布以表示，采用t 检验；计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 2 组疗效比较 见表1。

表1 2 组疗效比较

2.2 2 组治疗前后MLHFQ 评分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后 MLHFQ 评分比较 分

表2 2 组治疗前后 MLHFQ 评分比较 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

治疗后51.38±9.841）2）61.43±9.101）组别观察组对照组n 32 30治疗前76.16±7.34 75.80±6.39

2.3 2 组治疗前后 FEV1、BNP、PAP 水平比较 见表3。

表3 2 组治疗前后 FEV1、BNP、PAP 水平比较

表3 2 组治疗前后 FEV1、BNP、PAP 水平比较

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别观察组FEV1/mL 2 013.71±479.34 2 926.12±336.751）2）1 989.58±481.92 2 409.46±372.571）n 32对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后BNP/（ng/mL）2 158.53±316.52 1 023.67±153.151）2）2 099.46±299.38 1 483.27±163.921）PAP/mm Hg 54.81±6.81 50.19±6.16 52.33±7.24 49.87±6.57

3 讨 论

中医学认为肺心病心力衰竭属于“喘病、肺胀病、水肿病”范畴，总以气虚为本，多合并阴虚，可发展为阳虚，或阴阳两虚；以血瘀为标，“血不利则为水”，多见瘀水互结，气虚血瘀水停贯穿疾病始终。 其病位以肺心为主，涉及脾肾。 益气活血利水方中党参补中气，黄芪固卫气，两药合用为君，意在益气以行血、络通则水调；水蛭、地龙祛瘀通络，泽泻甘淡利水，同为臣药；茯苓健脾渗湿，陈皮理气行滞，五味子酸收温润，上敛肺气，下滋肾阴，大黄涤肠胃而下瘀血，四药为佐。 纵观全方以益气固本为主，兼顾活血通络，利水渗湿。 现代中药药理研究表明：党参可增强左室收缩功能和增加心输出量［7］；黄芪改善心肌细胞的能量代谢，强心利尿［8］；水蛭素是目前已知作用最大、最特异的凝血酶抑制剂［9］；地龙具有抗凝血及溶血栓的双重作用［10］；泽泻有抗血小板、抗血栓及增强纤溶酶等作用，其提取物泽泻醇B（alisol B）和泽泻醇A-24-乙酸酯（alisol A-24-acetate）具有利尿作用［11］；茯苓素能激活细胞膜上的Na-K-ATP 酶，是利尿的主要成分［12］；陈皮具有抗血栓和抗血小板作用［13］；五味子可改善呼吸衰竭，且增强免疫力［14］；大黄能改善血管脆性和血液循环［15］。 中西医结合治疗可增加心肌收缩力，减轻心脏负荷，改善血液高凝状态，减轻肺循环与体循环阻力。

BNP 是心衰最重要的生物学标志物之一，其主要由心室肌细胞合成和分泌，具有调节心脏功能的作用。 因肺脏是 BNP 合成和清除的重要器官［16］，肺心病心衰患者因缺氧与心衰互相影响，心室负荷和室壁张力升高会刺激 BNP 分泌增加［17］。 本研究结果提示益气活血利水方对改善BNP 水平具有一定作用，可能与该方中党参、黄芪、五味子等中药益气扶正，具有增强心输出量、改善心力衰竭、抑制心室重构等功能有关。

PAP 是指血液流经肺动脉，对肺动脉产生的侧压力，与肺血管重构密切相关，是评估肺循环压力的指标。 有研究表明：缺氧、肺部疾患、心力衰竭均可增加肺血管阻力，而导致肺动脉压升高［2］。 本研究结果表明益气活血利水方明显降低BNP，并提升FEV1，同对照组比较具有统计学意义，但对肺动脉压力的影响较小，2 组治疗前后比较均无统计学意义，提示肺心病心衰继发肺动脉高压形成的过程中可能存在其他未明因素参与，有待分子水平研究进一步阐明。

综上所述，自拟益气活血利水方治疗肺心病心力衰竭，能改善患者的临床症状，进而改善心肺功能和生活质量，且无不良反应，值得临床进一步总结和推广应用，但在降低肺动脉压方面效果不显著。