两种不同切口的低位切开留皮桥高位挂线术式治疗肛周脓肿的疗效分析
2020-08-30陈祖清梁瑞文张国兴
陈祖清 ,梁瑞文 ,张国兴 ,石 荣 *
(1. 福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004;2. 福建中医药大学中医学院,福建 福州 350122)
肛周脓肿是肛肠科常见的疾病之一,据国内外的指南和共识[1-3],肛周脓肿的发病率为 16.1 /105,任何年龄段均可发病,发病的高峰年龄在20~40岁。 目前肛周脓肿的治疗以手术为主,随着人们对于肛周脓肿手术观念的转变,从以往传统的切开引流术所带来的二次手术,逐渐倾向于根治性的单次手术,比如一次性切开挂线法、Hanley 手术、改良的Hanley 手术以及低位切开留皮桥高位挂线术式[4-6]。采用低位切开留皮桥高位挂线术式治疗肛周脓肿是目前一次性根治肛周脓肿的主流术式,但对该术式手术切口的选择却鲜有论述。 本研究选取2016年10 月—2018 年9 月福建中医药大学附属人民医院肛肠科收治的80 例深部肛周脓肿患者,分别采用原发灶脓腔放射状切口、继发性脓腔弧形切口和原发灶脓腔和继发性脓腔均采用放射状切口的方式行低位切开留皮桥高位挂线术治疗,现报告如下。
1 临床资料
1.1 西医诊断标准 肛周脓肿的诊断标准参照中国医师协会肛肠医师分会指南工作委员会制定的《肛周脓肿临床诊治中国专家共识》[3]。 原发灶、继发性脓腔评定标准:在MRI 的指引下找到肛周脓肿内口,内口沿肛管放射状方向向肛缘定一线性标志,在标志线2 cm 范围内的脓腔为肛周脓肿的原发灶,而偏离标志线2 cm 以外的脓腔定性为继发性脓腔。
1.2 纳入标准 ① MRI 提示为深部脓肿,脓腔范围大于4 cm×4 cm;② 既往无肛门手术史及肛门形态与功能异常;③ 艾滋病病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒检查、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图、胸片均未见明显异常;④ 无手术禁忌症;⑤ 年龄18~60 岁;⑥ 同意接受本研究并签署知情同意书者。
1.3 排除标准 ① 非深部肛周脓肿;② 合并肛门直肠肿瘤、结肠炎、Crohn 病、肛周皮肤病等疾病;③过敏体质及疤痕体质;④ 妊娠和哺乳期妇女;⑤ 不愿意加入本研究,中途主动退出或失访;⑥ 患有严重心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病及精神疾病患者;⑦ 伴有糖尿病、维生素C 缺乏等代谢系统疾病而影响伤口愈合者。
1.4 一般资料 选取 2016 年 10 月—2018 年 9 月福建中医药大学附属人民医院肛肠科收治的80 例深部肛周脓肿住院患者,采用随机数字表法分为A组和 B 组各 40 例。 A 组男 28 例,女 12 例;年龄21~77 岁,平均(40.5±10.8)岁,病程 11 d~2 年,平均(1.1±0.8)年。B 组男 33 例,女 7 例,年龄 22~75 岁,平均(42.3±11.5)岁,病程 17 d~2.5 年,平均(1.2±0.5)年。 2 组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2 方 法
2.1 治疗方法
2.1.1 术前准备及麻醉方法 ① 术前相关检查:血常规、尿常规、粪常规、HIV、HCV、梅毒检查、肝功能、肾功能、血糖、出凝血时间、胸部正位片、肛管臀部MRI、心电图等。 ② 告知患者及家属病情及诊疗计划,签署手术同意书。 ③ 术前禁饮禁食8 h,术前备皮,开塞露2 支灌肠。 ④ 全部病例均采用椎管内麻醉。
2.1.2 手术及治疗方法 ① 手术方法:A 组采用原发灶脓腔放射状切口、继发性脓腔弧形切口的方式。 原发灶脓腔处抽脓并送细菌培养加药敏试验;在抽脓针引导下对原发灶脓腔沿肛管方向放射状切开,上及肛管齿线位置,外达脓腔远端;沿肛缘方向弧形切开继发性脓腔,并与主切口呈对口引流,之间留一段宽约1 cm 左右的皮肤桥;探针探至原发灶脓腔齿状线上脓腔高点,并在其对应直肠位置做一人工内口探出,引入橡皮筋挂线,修剪创面使之引流通畅;术毕,检查创面并止血,常规消毒、包扎。B 组采用原发灶脓腔和继发性脓腔均放射状切口的方式。 原发灶脓腔处抽脓并送细菌培养加药敏试验;在抽脓针引导下对原发灶脓腔沿肛管方向放射状切开,上及肛管齿线位置,外达脓腔远端;沿肛管方向放射状切开继发性脓腔,并与主切口呈对口引流,之间留一段宽约1 cm 左右的皮肤桥;探针探至原发灶脓腔齿状线上脓腔高点,并在其对应直肠位置做一人工内口探出,引入橡皮筋挂线,修剪创面使之引流通畅;术毕,检查创面并止血,常规消毒、包扎。② 术中注意事项:a. 结合MRI 判定肛周脓肿的内口、原发灶脓腔和继发性脓腔。b. 皮肤桥选择留置尽量偏离肛管,皮肤桥宽度为1 cm 左右;若皮肤桥留置离肛缘过近,易导致创面引流不畅,粪便及分泌物淤积于皮肤桥下,引起局部炎症;皮肤桥过宽,也易致创面引流不畅; 若出现皮肤桥下局部炎症,在术后2 周以后切断敞开皮肤桥。 c. 术中注意无菌操作。 d. 术中注意检查创面是否有出血点,必要时缝扎止血。 ③ 术后处理:a. 术后2 组均禁食禁饮6 h 后改软食, 静滴抗生素 5 d, 控制排便 48 h;b.术毕次日起每日早上或便后换药1 次;c. 换药前予中药坐浴 10 min,水温控制在 37~42 ℃;d. 早期换药时先用生理盐水冲洗创面,无菌棉球拭干清洁创面;e. 选用利凡诺纱条引流换药。
2.2 观测指标
2.2.1 术后疼痛程度 使用疼痛视觉模拟评分(VAS)[7],0 分为无痛,1~3 分为轻度疼痛,4~6 分为中度疼痛,7~10 分为重度疼痛, 比较2 组的术后24 h 疼痛评分。
2.2.2 创面完全上皮化时间 记录手术当天至术后创面完全上皮化所需时间。
2.2.3 肛门压力测定 采用加拿大Laborie 公司生产的肛肠动力检测系统,术后第3 个月、术后1 年分别对2 组患者行肛门压力测定,检查项目包括:肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压。
2.2.4 肛门功能比较 观察术后1 年2 组患者肛门漏气、漏液、漏便等情况,采用Wexner 失禁评分标准[8]评估患者肛门功能,0 分为正常,20分为完全性肛门失禁。
2.2.5 随访情况 随访1 年内2 组患者出现肛旁肿痛及或溢脓症状的情况,行MRI 增强扫描,如若存在肛瘘或残留管腔等视为复发。
2.3 疗效判定标准 记录患者术后3 个月、术后1年的治愈率和复发率。 疗效判定标准参照2012 年版《中医病证诊断疗效标准》[9],治愈:症状及体征均消失,伤口愈合;好转:症状改善,病灶或伤口缩小;未愈:症状及体征均无变化。
2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。 计数资料采用χ2检验或非参数检验;计量资料属正态分布以表示,采用 t 检验。
3 结 果
3.1 2 组术后 24 h 疼痛 VAS 评分比较 A 组术后24 h 疼痛 VAS 评分为(3.42±1.12)分,低于 B 组的(4.69±1.33)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3.2 2 组创面完全上皮化时间比较 A 组创面完全上皮化时间为(28.43±2.78) d,短于 B 组的(33.78±1.91)d,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3.3 2 组疗效比较 2 组总有效率、复发率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 2 组疗效比较
3.4 2 组 Wexner 失禁评分比较 术后 1 年,A 组Wexner 失禁评分为(0.77±0.16)分,明显优于 B 组的(2.26±1.90)分,差异具有统计学意义(P<0.01)。
3.5 2 组肛门压力测定结果比较 见表2。
4 讨 论
西医认为大约90%的肛周脓肿是由于肛隐窝腺感染形成[10-11],多发于肛周皮下、坐骨直肠窝与直肠后间隙等,目前低位切开留皮桥高位挂线术式依然是肛周脓肿一次性根治的主流术式。
表2 2 组肛门压力测定结果比较kPa
表2 2 组肛门压力测定结果比较kPa
注:与 B 组比较,1) P<0.05。
组别A 组n 40 B 组40时间术后3 个月术 后 1 年术后3 个月术 后 1 年肛管静息压19.24±3.611)21.43±2.211)17.36±3.52 19.87±2.11直肠静息压3.63±0.82 3.89±0.911)3.42±0.56 3.21±0.78肛管最大收缩压27.34±6.341)33.21±7.231)23.55±5.92 29.34±6.83
全国名老中医陈民藩教授总结了多年治疗肛肠疾病的心得体会,提出“存体寡损”学术思想[12]。陈老认为肛门的局部形态与功能相互依存,治疗上要内保功能,外保形态。 “存体”即尽可能地保护或重建肛门直肠的组织结构,进而能够更多地维护或修复肛门功能,谓之“寡损”。具体而言,对于马蹄形或范围较大的脓肿外切口应采取部分切开留皮桥的方式,可以更好地保护肛门形态,维护肛门功能。在手术切口选择上,原发灶脓腔及继发性脓腔均采用放射状切口,可确保创面自主引流通畅,但在多个部位切断肛门括约肌,对肛门功能损伤较大;而采用原发灶脓腔放射状切口、继发性脓腔弧形切口的方式进行手术,能够较大程度上保护肛门括约肌,减少肛门功能损伤,但其自主引流欠通畅。即是如此,仍认为弧形切口既可达到引流脓液的目的,同时也可以减少由于切断肛门括约肌而造成的肛门失禁,目前正逐步取代传统的放射状切口[13]。
从本研究的结果来看,采用原发灶脓腔放射状切口、继发性脓腔弧形切口与原发灶脓腔和继发性脓腔均放射状切口的方式比较,前者术后24 h 疼痛评分更低,创面愈合时间缩短,更有效地减轻手术对肛门功能的损伤,最大限度地保护了肛门功能。另一方面,肛门压力测定值是评价肛门括约肌功能的客观指标,进而反映肛门括约肌损伤的程度[14-15]。 本研究肛门测压结果表明:术后3 个月,A 组肛管静息压、肛管最大收缩压显著高于B 组;术后1 年,A组肛管静息压、直肠静息压、肛管最大收缩压均高于B 组。 体现了A 组的手术切口方式较B 组而言更能保护肛门括约肌功能。
综上所述,低位切开留皮桥高位挂线术式采用原发灶脓腔放射状切口、继发性脓腔弧形切口能最大程度上减少肛门括约肌功能损伤,有效保护肛周脓肿患者的肛门功能。