乳牙根尖周炎致恒牙胚坏死病例报告及文献复习

卢洁， 王迎菊， 张利娟， 李帆， 李姗姗， 谭凯璇， 张颖， 杨芳

1.大连医科大学口腔医学院，辽宁 大连（116044）； 2.青岛大学附属青岛市市立医院口腔医学中心，山东 青岛（266011）

乳牙根尖周炎是常见的儿童口腔疾病，主要是指乳牙根尖周围的牙槽骨、牙骨质、牙周膜等组织的炎症。多由牙髓病发展而来，牙齿外伤、不当的牙髓治疗、物理或化学刺激等亦可引起根尖周炎［1-2］。长期反复发作的根尖周炎会破坏乳牙牙根与继承恒牙牙胚间的骨阻隔，造成继承恒牙釉质发育不全，或者恒牙萌出异常。严重者可致炎症浸润至恒牙胚，进而使其发育畸形、甚至坏死。临床上较常见到乳牙根尖周炎引起恒牙胚发育异常，但根尖周炎致继承恒牙胚坏死并不多见，笔者所在科室收治1 例因乳牙根尖周炎致继承恒牙牙胚坏死的病例，现报道如下。

1 病例报道

患者，女，5 岁，因左下后牙肿痛3 d 来诊。患儿半年前于外院行75 牙齿充填治疗，1 周前自觉疼痛，呈渐进性加重。既往体健，否认系统病史及药物过敏史。检查：75面见大面积充填物，颊侧牙根暴露至根中1/2，叩痛（++），牙龈红肿，未见溢脓（图1a），Ⅱ°松动；85 大面积缺损，可见髓底；36 近中倾斜，口腔卫生状况不良。X 线片示：75 根尖周区低密度影像，35 牙胚发育至Nolla 2 期，密度减低，牙囊硬骨板包绕不完整（图1b）；45 牙胚发育至Nolla 4 期（图1c）；34 牙胚远中、36牙胚近中骨白线不连续。诊断：①75 慢性根尖周炎；②85 残根；③35 牙胚坏死？治疗计划：①拔除75，85 患牙，观察34、35、36 恒牙胚发育及牙槽骨愈合情况，定期复查；②用扩弓簧直立36，75、85缺牙处行间隙保持。

术中拔除75 时发现35 恒牙胚与75 牙根及周围牙槽骨粘连，一起拔出。75 根分叉处见肉芽组织，牙根吸收至根尖1/3；35 恒牙胚色黑，长约5 mm，呈镰刀状（图2a）；HE 染色显示多处死骨形成（图2b）。

患者5 个月后复诊。检查：75 拔牙窝愈合良好，36、46 近中倾斜；74、84 Ⅱ度松动。曲面断层片示：75 拔牙窝低密度影消失，骨密度正常。74、84 牙根吸收至根中1/2，牙槽骨吸收至根尖1/3。34 牙胚远中、36 近中骨白线连续（图3）。治疗计划：因74、84 松动II°，扩弓簧及间隙保持器无法固位，待替换成恒牙列后应用固定矫治排齐牙列。

Figure 2 Pictures of extracted primary teeth and HE staining of the necrotic permanent tooth embryo图2 拔除的乳牙照片及坏死恒牙胚HE 染色

Figure 3 The radiography image 5 months after the initial visit图3 患者5 个月后复诊的影像学检查

2 讨 论

2.1 病因和发病机制

健康的乳牙对继承恒牙的顺利萌出有一定的诱导作用。严重的乳牙根尖周病变会引起恒牙的发育缺陷。乳牙的根尖周病变程度及牙胚的发育阶段对继承恒牙胚的正常生长发育存在不可预估的影响。牙冠发育完成前，乳牙根尖周病变可能会造成继承恒牙釉质发育不全，如特纳牙。乳牙牙髓坏死后，牙齿缺乏神经及血管的营养支持，自噬相关蛋白含量升高［3］。此外，炎症渗出物的进入有利于蛋白溶解性根管细菌的生长，并加速其生长繁殖。髓腔及根尖周主要为革兰阴性厌氧菌［4］，在释放内外毒素、酶等有害物质的同时，细胞因子IL-1α 和IL-1β 的表达水平升高［5］，核因子kB 配体受体激活，促炎细胞因子如TNF-α、前列腺素E2 和IL-17 等积累［6］，使得宿主激活的免疫系统介导的破骨细胞数量及活性增加，引起骨吸收［7］。骨组织结构长期破坏，血供不足，继而骨坏死。当根尖周牙槽骨溶解破坏，局部机械屏障消失，牙根吸收，可能会使恒牙异位萌出、替换异常，形成含牙囊肿［8］，甚至坏死（图2）等现象。

近年来国内外多见恒牙胚发育异常的病例，但恒牙胚致死的病例鲜有报道。Cordeiro 等［9］报道了1 例因75 大面积缺损、髓底穿孔而拔除的病例，拔除后发现35 牙胚继续发育，但牙冠形态异常，外观类似牙瘤。张帆［10］等报道了1 例75 根尖周病变，75根分叉至根尖区大面积暗影，35牙胚未见明显的牙囊硬骨板包绕，临床检查时发现，患牙Ⅰ度松动，牙龈红肿，75 行根管治疗，11 个月后随访观察时发现35恒牙胚继续发育，较45恒牙胚发育滞后。Valderhaug等［11］通过动物实验研究发现，有87%的实验牙产生了根尖周炎，但其中仅有3%的患牙因炎症波及恒牙胚而影响了恒牙的形态或牙齿形成。作者认为，牙根较短和乳牙的病理性牙根吸收可能是阻断炎症感染恒牙胚的主要原因。这可能也从一方面揭示了为什么大多数乳牙根尖周炎没有影响继发性恒牙胚的正常生长发育。

本例患者因严重的乳牙慢性根尖周炎，导致牙周骨质广泛性破坏，35牙胚及牙囊周围骨白线包绕不完整，较45发育滞后。初期怀疑35因炎症停止发育。拔除75 时，术中发现恒牙胚已坏死。究其原因，除了乳牙结构上的特点，比如多数乳牙矿化度低，易磨耗［12］，牙髓组织血运丰富，因此在口腔复杂环境中更容易因龋坏等原因而发生感染，并易向髓室底、根尖区扩散。此外患儿的生活习惯，口腔卫生护理［13］以及家长的医学知识、重视程度［14］等对患儿口腔疾病的早期预防、诊断和治疗效果产生影响。

2.2 诊断

判断恒牙胚是否受到影响的主要方法是临床检查结合放射学检查。若乳牙存在牙体缺损、自发性疼痛等临床症状，且放射学检查显示牙胚周围骨壁缺损、显像不清，说明恒牙胚可能受到损害。但不是所有乳牙的根尖周炎均会影响恒牙胚的发育。如果乳牙根尖周病发生在恒牙牙釉质形成和矿化完成后，并且采取了及时有效的干预措施，乳牙的根尖周炎一般不会波及到恒牙胚。

本病例在术前对35 恒牙胚的状态难以做出明确诊断，因此选择在拔牙术中作进一步检查。拔除时发现35 恒牙胚在颜色、形态上的异常，且与75 根分叉区产生粘连，因此选择一同拔除。这提示在此类病例的临床诊断和处理当中应当谨慎，避免产生因诊断不明确或处理不当而导致的不良后果。

2.3 治疗与预后

当确诊乳牙根尖炎引起恒牙胚发育异常后，治疗方法上的选择也应慎重。通常选择保守疗法，比如炎症的引流、抗炎治疗等，与此同时，积极随访观察根尖病变的发展情况和继承恒牙胚的发育情况也尤其重要。但对于因炎症造成牙槽骨破坏、引起恒牙胚发育迟缓，患牙是否拔除值得商榷。应结合患牙临床症状、对邻牙的影响、继承恒牙胚发育情况等综合评估。若表现为局限性的慢性炎症，恒牙胚未见明显异常，牙根完整利于充填者可考虑行根管治疗［15］。术后定期复查观察根尖周转归情况，炎症控制不佳则需拔除患牙［16］。本例患牙炎症浸润广泛，松动达Ⅱ度，颊侧少有骨质包绕，牙囊周围硬骨板包裹不完整，因此选择尽早拔除。

2.4 总结

临床上对发育异常的恒牙胚的诊断和治疗都不甚明确。如本病例，患有严重慢性根尖周炎的乳牙，若检查发现其恒牙胚与对侧同龄牙相比发育明显迟缓，牙胚周围骨白线消失，首先应积极采取合理有效的干预措施，如对引起炎症的乳牙进行根管治疗，并且随访观察。若发现恒牙胚影像不明显，怀疑可能为牙胚先天缺失或坏死。向患者及家属说明情况后，确定治疗方案。建议方案如下：①方案一，若乳牙仍能保留，在控制炎症后，进一步观察；若后期炎症无法控制，则拔除乳牙，术中进一步检查恒牙胚状态；②方案二，若乳牙无法保留，应在拔除乳牙过程中检查恒牙胚状态后再决定是否需要在拔牙过程中将恒牙胚一同拔除，以免造成残留炎症进一步扩散，累及临牙。