动脉优先入路与传统入路胰十二指肠切除术疗效比较的Meta分析

李昌旭， 袁晶晶， 王守乾， 唐朝辉， 徐露瑶， 王英超

吉林大学第一医院 a.肝胆胰外二科； b.心血管病科， 长春 130000

Whipple和Parsons等[1]于1935年成功实施胰十二指肠切除术后，该术式逐渐广泛开展。虽然经过几十年的努力，该术式的手术时间显著缩短，手术死亡率明显降低，但该术式复杂，操作风险极大且术后并发症、R0切除率并无明显改善[2]，因此胰十二指肠切除术被称为“普通外科王冠上的明珠”。为提高胰十二指肠切除术的疗效，基于传统术式的改良和创新一直在探索，2003年法国Pessaux等[3]率先提出动脉入路的胰十二指肠切除术，目前国内外大型胰腺中心也正在实践，虽有文献将动脉优先入路与传统入路胰十二指肠切除术疗效进行比较，但仅为单中心，样本量有限。本文通过Meta分析比较动脉优先入路与传统入路胰十二指肠切除术的疗效，评估动脉优先入路胰十二指肠切除术的安全性及优越性。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方、知网、维普数据库2003年1月1日至2020年1月31日期间期刊论文。英文检索词：pancreaticoduodenectomy、arterial first approach、posterior approach、superior approach、left posterior approach、mesenteric approach、inferior approach、the uncinate process；中文检索词：胰十二指肠切除术、动脉优先入路。检索策略遵循Cochrane系统评价手册。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)国内外有关动脉优先入路和传统入路胰十二指肠切除术对比的随机对照及非随机对照试验的文献；(2)动脉优先入路组行动脉优先入路胰十二指肠切除术，传统组行传统入路胰十二指肠切除术；(3)患者性别、国籍不限；(4)每组样本量均≥10例；(5)文献提供患者数量及相关围手术期指标。

排除标准：(1)因肿瘤侵犯血管而术中行人工血管置换；(2)术前行穿刺引流术减黄；(3)术前行放疗或化疗；(4)围术期指标少且数据质量低，如标准差过大甚至与均值接近；(5)综述或述评；(6)重复发表文献；(7)Newcastle -Ottawa Scale(NOS)量表评分<6分，Cochrane风险偏倚评估工具评分<6分。

1.3 文献筛选与数据提取 2名研究者独立阅读检索文献的题目和摘要，初步筛除明显不符合纳入标准的文献，对可能纳入的文献阅读全文，确定是否纳入，上述过程中2名研究者出现争议则与第3名研究者讨论并作出最后决定，提取最终纳入文献中相关围手术期数据。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane风险偏倚评估工具对随机对照试验文献进行质量分析，得分≥6分为高质量研究。采用NOS量表对队列研究文献进行质量评估，得分≥6分为高质量研究。

1.5 统计学方法 应用RevMan5.3统计软件进行Meta分析。对研究中的连续性变量及二分类变量分别采用均数差(MD)及比值比(OR)为效应分析统计量，各统计量分别计算95%可信区间(95%CI)，P<0.05为差异有统计学意义。以I2对纳入文献进行异质性分析，若I2≤50%且P≥0.1，则认为异质性不明显，采用固定效应模型；若I2>50%且P<0.1则认为异质性明显，应首先查找异质性来源，如未发现明显临床异质性和方法学异质性且I2<90%，则使用随机效应模型。纳入研究≥10篇，采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出文献949篇，最终纳入符合标准文献18篇，1篇随机对照试验，17篇队列研究。文献筛选流程详见图1，纳入文献基本资料见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta分析结果

统计分析围手术期指标，包括术后胰瘘、术中出血量、术中输血人数、术后腹泻、术后胃排空障碍、术后腹腔感染、R0切除、术后局部复发。其中胰瘘定义为：术后3 d引流液中淀粉酶高于血液淀粉酶3倍以上者。胃排空障碍定义为：术后3 d持续呕吐或术后7 d仍无法进食固态饮食，需要保持胃管3 d以上或需要重插胃管。术后腹腔感染定义为：术后3 d后发热超过38.5 ℃，白细胞水平升高，引流液或血培养阳性。

2.2.1 术后胰瘘发生率 15篇文献[5-7,9-12,14-21]报道了两组患者术后胰瘘发生率，各研究间无明显异质性(P=0.52，I2=0)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者胰瘘发生率差异有统计学意义(OR=0.68, 95%CI：0.48～0.94，P=0.02)(图2)，说明动脉优先入路组胰瘘发生率低于传统入路组。

2.2.2 术后胃排空障碍发生率 14篇文献[5-6,9-12,14-21]报道了两组患者的术后胃排空障碍发生率，各研究间无明显异质性(P=0.19，I2=25%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者术后胃排空障碍发生率差异有统计学意义(OR=0.51, 95%CI：0.35～0.73，P=0.000 2)(图3)，说明动脉优先入路组术后胃排空障碍发生率低于传统入路组。

2.2.3 术后腹腔感染发生率 8篇文献[5-6,9-10,14,19-21]报道了两组患者的腹腔感染发生率，各研究间无明显异质性(P=0.33，I2=13%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者腹腔感染发生率差异有统计学意义(OR=0.50, 95%CI：0.30～0.84，P=0.009)(图4)，说明动脉优先入路组腹腔感染发生率低于传统入路组。

2.2.4 R0切除率 8篇文献[7,10-11,13-14,18,20-21]报道了两组患者R0切除率，各研究间无明显异质性(P=0.27，I2=20%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者R0切除率差异有统计学意义(OR=3.04, 95%CI：1.86～4.99，P<0.000 1)(图5)，说明动脉优先入路组R0切除率高于传统入路组。

2.2.5 术后局部复发率 5篇文献[5,10-11,18-19]报道了两组患者局部复发率，各研究间无明显异质性(P=0.51,I2=0)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两组患者局部复发率差异有统计学意义(OR=0.36,95%CI：0.20～0.65，P=0.000 7)(图6)，说明动脉优先入路组术后局部复发率低于传统入路组。

2.2.6 输血率 9篇文献[5-6,8,10,12-13,17,19-20]报道了术中输血率，各研究间有明显异质性(I2=85%，P<0.1)，探讨异质性来源，未能发现明显的临床异质性和方法学异质性，考虑统计学异质性，且I2<90%，尚可接受，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组患者输血率差异有统计学意义(OR=0.20，95%CI：0.07～0.59，P=0.004)(图7)，说明动脉优先入路组输血率低于传统入路组。

2.2.7 手术时间和术中出血量 经异质性检验手术时间和术中出血量异质性过大，分别为98%和99%，且无法解决，无法合并因此放弃做Meta分析。

2.3 发表偏倚分析 各项指标中只有胰瘘发生率和术后胃排空障碍发生率的纳入研究≥10篇，采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。结果显示，胰瘘发生率(图8)、术后胃排空障碍发生率(图9)漏斗图基本对称，提示本研究结果受纳入文献偏倚影响较小。

3 讨论

胰十二指肠切除术首次提出后，如何降低手术风险，优化手术过程，减少术后并发症一直困扰着外科医师，经过多年的实践，胰十二指肠切除术手术死亡率明显降低，手术安全性得到保证，但术后并发症发生率达30%～50%,其中胃排空障碍和胰瘘发生率所占比例较大[2,22]。为解决上述难题同时提高R0切除率，降低术后复发率，国内外学者在手术入路方面展开探索[23]，在总结传统入路即以肠系膜上静脉为胰腺肿瘤切除的主线的不足之后，2003年法国Pessaux等[3]率先提出动脉入路的胰十二指肠切除术，以肠系膜上动脉为入路，术中对肠系膜上动脉及腹腔干展开全面探查，综合评估局部血管受累程度及肿瘤切除的可行性。该入路有以下优点：(1)以动脉而非静脉作为肿瘤可切除性的决定性因素[24]。(2)避免损伤或离断肝总动脉[25]。(3)对肠系膜上动脉和腹腔干附近的神经、淋巴组织进行完整切除及清扫，提高R0切除率[26]。(4)更符合“无接触”的肿瘤切除原则。(5)在处理钩突时提前离断胰十二指肠下动脉以减少离断钩突时的出血量，从而保持术野清晰，缩短手术时间[8]。近年来国内学者秦仁义等[27]报道动脉优先入路安全可行，在缩短手术时间、减少手术失血量以及术后并发症方面优于传统入路。国外多项研究结果也提出了动脉优先入路的安全性及优越性。

本研究纳入的18篇文献Meta分析结果显示：动脉优先入路组输血人数低于传统入路组。动脉优先入路使腹膜后切除标准化，视野较为开阔，方便操作，缩短手术时间，同时减少对肠系膜上动脉的损伤。早期结扎胰十二指肠下动脉避免胰头区域充血，从而在离断钩突时可减少出血量[8]。由于术中出血量减少，降低了术中输血率，这一结果意义重大，研究表明术中输注红细胞与患者术后感染、败血症、胰瘘等并发症有关，行胰十二指肠切除术时大量输入红细胞具有长期的肿瘤学效应，并与肿瘤早期复发和降低生存率有关[28]。此外，动脉优先入路在结扎胰头周围血管时，不对胰头做任何操作，在“无接触”原则下行肿瘤整块切除，避免了肿瘤细胞的播散[29]，因此动脉优先入路较传统入路的术后腹腔感染率、局部复发率降低。本研究Meta分析结果与以上优点一致。肠系膜上动脉和腹腔干周围是胰十二指肠切除术术后局部复发的常见部位，切缘阳性是局部复发的主要原因，动脉入路可完成胰腺全系膜切除[30]，从而显著提高R0切除率，与本研究中两组R0切除率的OR吻合。优先结扎胰十二指肠下动脉，阻断了胰头的部分血供，从而减轻了胰腺断端的水肿，有利于后续的胰肠吻合，最终减少了胰瘘的发生率。本研究中动脉优先入路组胰瘘发生率明显降低。本研究中动脉优先入路组术后胃排空障碍发生率低于传统入路组，因动脉优先入路组缩短了手术时间、减少了术中出血量、降低了输血率，从而使得机体内环境处于相对稳定的状态，对胃的正常生理功能影响较小。另外术后胰瘘发生率低，减少了腹腔炎症反应的发生，进一步降低了胃排空障碍的发生率。

综上所述，动脉优先入路和传统入路胰十二指肠切除术一样安全可行，且动脉优先入路胰十二指肠切除术可减少输血率，降低胰瘘、胃排空障碍、腹腔感染、局部复发的发生率，提高R0切除率。因此在无绝对禁忌证的情况下可优先选择该术式。但由于本文纳入的文献绝大多数为队列研究，故尚需大样本随机对照试验进一步证实。