面部整形术继发脂肪栓塞致颈内动脉急性闭塞支架取栓1例并文献回顾

霍康，袁兴运，陈晨，宋文峰，乔晋，俱西驰，韩建峰

随着美容手术的普及，自体脂肪注射导致的医源性脑栓塞事件呈上升趋势，既往多采取保守治疗措施。近年来，随着介入材料的发展，越来越多的血管内治疗技术开始应用于急性卒中的急诊救治。现介绍一例应用Solitaire支架取栓的医源性脂肪栓塞致颈内动脉急性闭塞病例。

1 病例介绍

患者男性，19岁。因接受自体脂肪注射后发生“意识障碍、右侧肢体偏瘫1 h”于2016年11月7日入院。既往体健。入院体检：血压140/75 mm Hg，双侧额部可见针尖样痕迹，双侧臀部有1～1.5 cm伤口，已缝合。浅昏迷，GCS评分6分，NIHSS评分28分。双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，额纹对称，双侧鼻唇沟对称。心肺听诊未闻及明显异常。四肢肌力检查不配合，左侧上下肢可见不自主动作，右侧肢体未见明显活动，右上肢落鞭征阳性，右下肢外展外旋位，无法撑于床面，左侧肢体肌张力无增减，右侧肢体肌张力减低，右侧肢体腱反射迟钝，左侧肢体腱反射正常，右侧Babinski征（+），左侧Babinski征（-）。

入院后急诊行心电图、血常规、凝血分析均未见明显异常；乙肝五项、丙肝抗体、梅毒RPR、艾滋病毒抗体检查结果阴性。头颅CT提示（2016-11-07）：左侧外侧裂多发脂肪栓塞影（图1）。

立即准备行急诊全脑血管造影以备动脉取栓术。急诊行头颅DSA检查（2016-11-07）提示：左侧颈内动脉远端闭塞（为本次发病责任血管），远端灌注不良，未建立有效的一级及二级侧支循环代偿（图2A）。同患者家属沟通后，立即行急诊左侧颈内动脉支架取栓术。取0.035英寸超滑导丝送8F指引导管至颈内动脉C1段远端。路径图下0.014英寸微导丝引导Rebar-18微导管穿过左侧颈内动脉闭塞段，经微导管造影提示闭塞段以远血流通畅，4 mm×20 mm Solitaire支架到位释放，8 min后回撤微导管及支架系统，同时用50 mL注射器抽吸指引导管，Solitaire支架带出少量新鲜红色血栓，再次造影见左侧颈内动脉系统远端前向血流恢复，大脑前动脉、远端大脑中动脉显影不良（图2B）。再次在微导丝导引下送微导管至大脑中动脉M1段，重复上述步骤取栓，左侧大脑中动脉M1段仍未开通，前向血流微弱。造影见大脑前动脉开放，有缓慢前向血流（图2C）。患者意识未见恢复，右侧肢体肌力无改善。考虑开通时间已超过时间窗，决定终止手术。血管闭塞未开通。

图1 入院头颅CT图像

患者术后返回至神经内科重症监护室，体检：血压140/70 mm Hg，意识不清，GCS评分8分，NIHSS评分24分。无自主言语，双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，肢体瘫痪较入院时无改变，未见左侧肢体自发活动。术后即刻复查CT见造影剂广泛滞留，皮层有广泛条索状脂肪栓塞影（CT值为-33 Hu）（图3），造影剂将栓子向皮层推移。

图2 急诊支架取栓DSA图像

图3 取栓术后即刻头颅CT图像

图4 取栓术后12 h头颅CT图像

取栓术后12 h患者意识障碍程度加深，呈中度昏迷，GCS评分8分，NIHSS评分28分。左侧肢体可见不自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧Babinski征（+）。复查头颅CT见中线移位，脑肿胀明显（图4）。请神经外科会诊，急诊行去骨瓣减压术。

去骨瓣减压术后复查头颅CT，未见出血，患者意识稍恢复。转入神经内科继续氯吡格雷75 mg/d抗血小板治疗，阿托伐他汀钙20 mg/d，同时行康复理疗。11月13日患者意识好转至浅昏迷，左侧肢体可见自发活动，GCS评分9分，NIHSS评分24分。双眼向左凝视，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4.0 mm，右侧瞳孔直径约3.0 mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称。心肺听诊未闻及明显异常。颈软，左侧上下肢可见自发动作，右侧肢体未见明显活动，右上肢落鞭征阳性，右下肢外展外旋位，无法撑立床面，左侧肢体肌张力无增减，右侧肢体肌张力增高，右侧Babinski征（+）。复查头颅CT示：左侧额颞顶叶大片低密度灶，考虑脑梗死，为左侧额顶叶多发条索状脂质栓塞及左侧额颞顶叶及左侧基底节区造影剂沉积所致，左侧颞、顶骨及额骨左侧部分骨质缺如，术后改变。随访2个月mRS评分为5分。

2 讨论

传统意义的脂肪栓塞通常继发于长骨骨折或外科手术后。脂肪进入静脉，多个小栓子从肺循环进入体循环后发生的栓塞事件。脂肪栓塞可能的病理生理机制包括：①机械学说：脂肪细胞破裂释放小滴脂质，直接进入破裂的血管，引起脂肪栓塞。②化学毒素学说：外伤后应激状态下伴发血管内高凝状态，造成脂肪乳糜微粒（chylomicrons）聚集形态发生改变。微粒聚集成脂肪球，形成栓子[1]。Benjamin等[2]报道1例卵圆孔未闭伴房间隔动脉瘤骨折术后伴发脂肪栓塞，经血栓抽吸术后症状好转。脂肪栓塞目前通用Gurd诊断标准[3]，主要标准是急性呼吸衰竭、中枢神经系统症状、皮肤和黏膜疾病（瘀斑）；次要标准是心动过速、发热、视网膜病变、低红细胞压积（不明原因的贫血），红细胞沉降率增加和血小板减少症，尿中或支气管肺泡灌洗液可见脂肪颗粒。

随着整形美容手术的普及，近年来医源性脂肪栓塞报道逐渐增多。与传统脂肪栓塞相比，医源性脂肪栓塞具有以下临床特点：①流行病发病与本地区审美偏好有关。拉美地区多继发于自体脂肪移植隆臀术后[4]、欧美地区多继发于自体脂肪移植隆胸术后[5]，亚洲地区多继发于面部轮廓整形术后。②死亡率高，致残率高。一项针对墨西哥和哥伦比亚413名整形医师的问卷调查显示：有64例死亡病例与抽脂手术有关[2]。据文献报道，1980-2007年的8例面部脂肪移植术后的脂肪栓塞并发症中，1例死亡、4例脑梗死伴失明、2例失明、1例脑梗死，6例失明的病例均未复明。其中1例脑栓塞病例在发病4 d后死亡；其余脑梗死患者在4个月内偏瘫症状有部分缓解[6]。脂肪进入血管时可迅速造成意识障碍[7]。因此这是一类危及受术者生命或重要器官功能的严重并发症。③发病机制多样。医源性脂肪栓塞有多重致病机制，可通过注射部位直接进入血管内；也可由于注射区域压力增加，促使破裂脂肪颗粒进入外周血管，再通过交通支进入颅内动脉；此外脂肪栓子还可通过继发凝血功能障碍、酸中毒等造成损伤，晚期可发生血管钙化[8]。④临床表现不同。传统脂肪栓塞可出现低氧血症、意识障碍和瘀斑三联征的全身损伤，严重者还可伴发弥漫性凝血功能障碍。医源性脂肪栓塞则多出现与损伤病灶直接相关的局灶症状。⑤影像表现不同。长骨手术继发脂肪栓塞多表现为大脑皮层下多个分散点状MRI-DWI高信号病灶，继发低氧血症时可出现双侧苍白球缺氧性损伤[9]；医源性脂肪栓塞则表现为脂肪栓塞血管内的梗死和出血。

该患者为典型的自体脂肪移植术导致的颅内动脉栓塞。面部轮廓整形术抽吸自体脂肪移植时，为确保凹陷部位填充均匀，需要在受区内呈扇区进行多隧道、多层次、多点分散注射，在退针的同时注入脂肪颗粒[10]，填充时注射针未能准确地进入骨膜和肌层之间，注射前未回抽验证，即可造成脂肪颗粒误入颅面血管，出现偏瘫、视野缺损、失明、失语、眶周软组织坏死等症状。Roshandel等[11]报道1例自体脂肪注射前额美容整形术后，突然出现右眼视力下降，左侧偏瘫，眼底检查和头颅MRA提示大脑中动脉、眼动脉阻塞和多支视网膜动脉阻塞。颅面动静脉之间交通支的存在和开放是造成这一损伤的原因。颈内动脉系统和颈外动脉系统存在交通支（如枕动脉-椎动脉交通，咽升动脉-椎动脉交通，颌内动脉-眼动脉交通等），这些吻合支在正常情况下处于功能性关闭状态；当注射自体脂肪时压力增大，储备交通支开放，外来异物通过此吻合在颅内外血管之间游走，造成脑栓塞。此患者手术后立即出现并发症，未继发肺栓塞，推测脂肪栓子是通过交通支直接进入颅内动脉。

由于具有采集速度快，简便易得等优势，头颅CT扫描仍然是急性卒中救治的重要检查。脂肪栓塞在CT上显影为低密度，CT值为负值。由于取栓支架对血管内皮的机械损伤，取栓后造影剂通常会沿血管间隙渗出到周围组织，并随时间逐渐吸收。本病例中观察到致密脂肪栓子被浓稠造影剂推移到皮层远端，并未吸收，并随时间出现明显的脑水肿，提示对于这类患者应用低渗造影剂和控制用量，可能是减少潜在的医源性损伤的重要措施。

实现闭塞血管的早期血流再通是决定急性卒中患者预后的关键因素[12]。静脉和动脉溶栓采用rt-PA是通过选择性激活血凝块上的纤溶酶原，生成大量纤溶酶，达到溶栓作用。面部轮廓整形术通常采用离心后萃取的自体微粒脂肪，具有与动脉粥样硬化血栓不同的性质，决定了此例患者无法通过静脉或动脉溶栓的方式获益。支架取栓术通过实现血管再通，减少由血管闭塞引起的脑组织缺血缺氧损伤。Solitaire取栓支架具有可塑性强，操控性好，术中可反复释放回收的优点，尤其适用于颅内大动脉闭塞的机械取栓，现已有多项研究支持[13]，此患者经介入手术证实为大血管闭塞，也是选择此耗材的原因。但另一方面，该患者为脂肪栓子，呈油滴状，通常方法难以捕获，术中也发现栓子细碎，呈松散的油滴状，无法进一步送病理检查（图5）。本例中开通闭塞的颈内动脉后，栓子脱落逃逸，使大脑中动脉M1段栓塞，再次取栓后远端血管一过性再通，提示此类患者可能更适合使用带有远端保护装置的取栓支架或抽吸术等术式。

图5 脂肪栓子

目前尚无特异性的脂肪栓塞治疗方案，通常全身应用肝素和皮质类固醇激素。肝素可能有效刺激脂质活性，加速循环中脂质的清除。本病例还提示，由于缺乏脂肪逸出通道，对于无复流的机械取栓术患者应密切监测颅内压力变化和头颅影像，及时行去骨瓣减压术可以显著降低年轻患者（＜60岁）死亡率、改善神经功能[14]。该例患者大脑中动脉闭塞后早期即出现了占位效应，代偿功能较差，所幸尽早行去骨瓣减压术，保全了性命。

综上所述，颅面整形术后继发脂肪栓塞是一项严重的术后并发症，致死致残率高，应加强对这种并发症的认识。术前应严格划定手术区域，确定解剖分层，避免移植区软组织的损伤，避免大范围的抽脂手术。操作时应注意避免粗暴操作和过大的推注压力，避免使用锐性针头及过细的移植管等。如有条件术后即使没有脂肪栓塞的症状，也建议进行眼底检查，排除隐匿性脂肪栓塞。一旦出现大血管脂肪栓塞，尽早行血管内支架取栓术可改善预后；对于小血管内的脂肪栓塞，尚缺乏更多循证医学治疗证据。