静态渐进性牵伸技术联合肌肉能量技术在创伤后肘关节僵硬康复治疗中的应用

汪鑫，徐珑

肘关节是一个复杂的关节，对创伤性损伤非常敏感。常见肘关节创伤包括肘关节周围骨折、韧带损伤以及手术治疗等。创伤对肘关节的骨性结构及软组织造成损伤，从而引发肘关节粘连，活动障碍及疼痛，对患者上肢活动及生活自理造成严重影响[1-2]。目前创伤后肘关节僵硬的康复治疗包括物理因子治疗、手法治疗、中药熏洗、作业疗法,以及静态渐进性牵伸技术(static progressive stretch, SPS)等[3-6]。但在实际临床应用中，患肢往往会出现疼痛及主动活动能力的缺失，导致患者对康复治疗的信心不足，依从性不高。肌肉能量技术(muscle energy technique,MET)在脊柱和四肢关节活动中运用十分广泛，在无痛治疗的原则下，可以强化肌群，改善软组织延展性，帮助患者恢复正常的运动模式[7-8]。因此，本研究在常规康复基础上，将静态渐进性牵伸技术和肌肉能量技术联合使用，以期为创伤后肘关节僵硬提供一种更加有效且容易被患者接受的康复手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月在本院接受治疗的创伤后肘关节僵硬患者78例。纳入标准：符合创伤后肘关节僵硬的诊断标准[9](肘关节屈曲<120°，伸直受限>30°)；经X线、CT检查骨折断端稳定；无合并臂丛神经及其他部位损伤；患者同意治疗并签署知情同意书。排除标准：骨折断端不稳定患者；骨折未愈合且未做处理者；合并臂丛神经损伤及其他部位损伤患者；合并骨化性肌炎或异位骨化患者；软组织损伤未愈合或未修复患者；无法耐受及不愿配合康复训练者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各39例。2组患者的性别、年龄、病程、损伤类型等一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 2组均采用常规治疗方法，包括运动疗法、关节松动术、物理因子治疗、作业治疗、中药熏洗等。研究组在常规康复治疗基础上增加SPS和MET联合治疗,常规组仅增加SPS技术；2次/d，6d/周，疗程4周。为保证治疗同质化，治疗师至少有5年工作经验且为骨关节康复治疗师。①常规治疗方法：a.运动疗法,以肘关节屈伸肌群徒手抗阻训练为主， 20次/组，3组；b.关节松动术，采用MaitlandⅢ、Ⅳ级手法，根据关节受限方向和程度，选择进行肱尺、肱桡关节、桡尺近端关节的分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动及侧方滑动，10min/次，2次/日；c.物理因子治疗，采用中频电刺激及蜡疗，消炎止痛，缓解粘连；d.作业治疗，利用与肘关节活动有关的日常生活能力训练、工作模拟训练、体感游戏等，提高患者肘部活动能力；e.中药熏洗治疗，独活15g、伸筋草20g、木瓜20g、白芷15g、红花8g、苏木15g、泽兰15g、海桐皮15g、土鳖虫12g、紫荆皮15g、天花粉12g、益母草15g、络石藤15g，将上述药物煎汤，趁热在肘关节处使用药包熨烫，每天一剂，温度为50～70℃，20min/次，1次/d。 ②SPS技术：采用四川旭康公司生产的肘关节牵伸康复仪，患者取坐位或卧位，放松肢体，根据患者肢体情况调整仪器及初始角度，上端固定在肱骨中段，下端固定在前臂中段。渐进调整牵伸角度，至患者肘部有明显牵拉感、无痛或轻微疼痛且达到关节活动终末端，在此角度维持10min，待上述感觉消失，再次增加牵伸角度至上述感觉出现，反复上述过程,10min/组，3组/次，2次/d，一次训练屈肘，一次训练伸肘。③ SPS联合MET技术：观察组在上述技术基础上，使用拮抗肌等长收缩—放松技术。要求该项技术在进行SPS治疗前和治疗中交互进行。行SPS技术前，治疗师上方手握住患者前臂，下方手固定肱骨远端靠近肘关节，嘱患者在不屏气的情况下用力抵抗治疗师的动作，在屈曲/伸展关节活动末端进行主动伸展/屈曲等长抗阻收缩，要求无痛范围内进行，持续5～10s，重复6次，共1min。随后立即进行SPS技术10min。待患者需进行调整肘关节牵伸康复仪，治疗师重复行肌肉能量技术。每完成1次MET 和SPS为一组，11min/组，3组/次，2次/d。同SPS技术，一次训练屈肘，一次训练伸肘。

1.3 评定标准 采用盲法评估，由康复评定科在治疗前和治疗4周后分别对2组患者进行患侧肘关节主动活动范围(active range of motion, AROM)、视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、肘关节HSS评分(hospital for special surgery,HSS)及使用改良Barthel指数量表(modified barthel index, MBI)、一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)对患者日常生活能力、自我效能感进行评定。①肘关节AROM：肘关节AROM=肘关节主动屈曲角度-肘关节主动伸直受限角度；②疼痛：使用VAS评估患者疼痛的情况，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛；③肘关节HHS评定：包括疼痛、功能、屈伸活动、肌肉力量、屈曲挛缩、伸直挛缩、旋前、旋后8项，满分100分。60～69分为差，70～79分为可，80～89分为良，90～100分为优。④日常生活能力评估：采用改良Barthel指数量表对患者日常生活能力进行评定。总分100分，分值越高表明患者生活质量越高。⑤自我效能感：采用一般自我效能量表对患者自我效能和自信心进行评价。该量表由10个问题组成，分值为1～4分，总分40分，得分越高代表该患者的自我效能感越高[10]。

2 结果

治疗前，2组患者AROM、VAS、HHS评分比较差异均无统计学意义。治疗4周后，2组患者肘关节AROM和HHS评分均较治疗前明显提高(均P<0.01),且观察组明显高于对照组(均P<0.05)；2组患者肘关节VAS评分均较治疗前明显降低(P<0.01),且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肘关节AROM、VAS及HSS评分治疗前后比较

治疗前，2组患者MBI、GSES评分组间比较差异均无统计学意义。治疗4周后，2组患者MBI评分均较治疗前明显提高(P<0.01),但2组间比较差异无统计学意义；治疗4周后，2组患者GSES评分均较治疗前明显提高(P<0.01),且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组MBI及GSES评分治疗前后比较分，

3 讨论

肘关节由肱尺关节、肱桡关节、近端尺桡关节、关节囊、内外侧副韧带、桡骨环状韧带构成，连接前臂与上臂，使腕、手在空间定位，其功能占上肢的70%[11]。肘关节创伤常导致关节囊、韧带、肌肉、皮肤等软组织挛缩和粘连，以及关节软骨破坏、退变、畸形愈合，引起肘关节活动受限甚至僵硬[12]。创伤性肘关节僵硬治疗的最终要求是减轻患者疼痛，恢复肘关节功能，满足患者回归工作与社会的需要。

肘关节僵硬的治疗包括手术治疗和非手术治疗。手术治疗为肘关节松解术，关节成形术和关节置换术，各有其优缺点[13]。但术后往往需要康复治疗的及时介入和长期治疗，来防止因再次创伤造成预后不良[14-15]。当前的常规康复对关节角度和疼痛的改善并不理想，导致患者对于康复的依从性不高。近些年国内外关于SPS技术的应用，使患者治疗效果明显改善，已成为治疗关节僵硬的常用技术[16-18]。研究表明，静态进展性牵张训练通过改善疼痛和软组织挛缩使得关节活动度范围进一步改善[19]。作为SPS技术的载体，肘关节静态牵伸仪利用软组织的应力松弛原理，在受限关节活动的终末端进行低强度长时间的牵伸，逐渐使软组织发生应力松弛及蠕变，增加软组织延展的效果和关节角度。黎景波等人的研究证实,渐进式肘关节牵伸矫形器在增加肘关节活动范围、改善疼痛、提高ADL能力方面较常规康复治疗更为有效[20]。肢体运动功能包括结构性和动力性两方面，在康复训练中需兼顾。但SPS技术属于牵伸训练，只对结构问题进行了改善，对作为动力因素的肌肉本身未产生作用。

MET技术是一种需主动参与、温和的、非冲击性的训练方法，在肌肉交替进行主动收缩与放松过程中，关节周围的软组织形成螺旋与解螺旋效应。通过该训练，可以改善组织液的代谢，加速合成新生细胞，促进组织纤维的修复和强化，在改善关节角度的同时，放松紧张肌肉和筋膜，减轻疼痛，平衡关节周围肌力，使关节及周围组织恢复正常生物力学[21-22]。研究表明，MET可以明显增加创伤后肘关节僵硬患者主动关节活动度[23]，同时可以有效缓解疼痛和功能障碍[21]。两种治疗技术都已被证实对关节僵硬有明显疗效。因此，在本研究中实验组将两种治疗技术联合使用，首先进行MET，使得目标肌肉在收缩后得到有效放松，再通过肘关节SPS支具进行牵伸，上述过程反复进行三次。该方法有效减轻了患者进行肘关节牵伸的疼痛和紧张感，并在关节活动度的末端得到主动维持，巩固了软组织延展的效果。本研究中，两组患者经4周治疗后肘关节的AROM和HSS评分较治疗前均有显著提高，VAS评分较治疗前均有显著降低，同时观察组的改善情况优于对照组，进一步说明SPS技术联合MET，可更有效的改善肘关节僵硬的关节活动度、疼痛、整体功能。MET在无痛治疗的原则下，重新整合肢体的运动和感觉功能，帮助肢体回复正常的生物力学模式[24-25]。两种治疗方式的结合可有效改善创伤后肘关节僵硬。本研究中，两组患者治疗后MBI评分较治疗前均明显提高，治疗后组间无差异。提示在肘关节功能改善后，患者日常生活能力也得到改善，但MBI对于上肢功能敏感度不高，并不能有效地显示上肢功能。研究表明，四肢创伤性骨折患者因疼痛及预后不确定，较易产生不良情绪，影响康复参与积极性，不利于患者预后。而积极提升患者的自我效能感，有助于提高患者康复锻炼依从性，改善患者的预后[26]。本研究结果显示，观察组治疗4周后GESE评分优于同期对照组，提示SPS技术联合MET可更明显提高患者自我效能感，有助于患者建立正确的治疗观念，帮助患者树立积极乐观的心态。在肘关节疼痛减轻及整体功能改善的情况下，患者自我效能感提高,对康复治疗的效果更加肯定，更有信心面对治疗。但由于本研究观察周期较短，缺乏长期随访数据，两者联合改善创伤后肘关节僵硬的疗效维持情况尚不明确，且临床操作过程中MET与SPS技术联合使用的先后顺序及各自所占比重不同是否存在差异，后续有待于进一步研究探讨。

综上所述， SPS联合MET治疗创伤后肘关节僵硬，可以明显减轻肘关节疼痛，改善肘关节活动度和整体功能，提高患者的自我效能感，是对现有常规综合康复治疗的有效补充,值得在临床中推广应用。