早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练对脑梗死后吞咽障碍康复预后的影响

李冰，党庆浩，周光

在发生脑血管疾病时常常并发吞咽障碍[1]，流统学数据表明发生脑卒中3d内吞咽障碍发生率高达51%[2]。其主要表现为控制口、咽及喉等器官的神经功能发生障碍[3]，导致舌肌、咀嚼肌、会厌部肌肉运动及咽喉发生障碍[4]。其中一半导致误吸[5]，1/3发展为肺炎[6]，吞咽障碍不仅会影响患者对营养物质的摄取，严重阻碍了患者的康复，并且对患者的心理带来巨大的打击，还会造成误咽的发生，导致卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)甚至窒息，常伴随着患者焦虑及抑郁等不良情绪的产生[7]。根据美国权威数据结果显示：在住院期间进行吞咽障碍早期治疗的患者发生相关性肺炎的概率明显低于未进行防治干预的患者[8]。尽早地对脑卒中合并吞咽障碍患者进行及时有效的治疗，对于吞咽功能的恢复、SAP的防治及患者的生命质量有着重要的意义[9]。VitalStim治疗仪是通过电刺激来加强中枢神经系统感受器传入冲动，卒中患者早期不能主动吞咽时，能够有效刺激患者咽部，受到电流的刺激后患者进行被动的吞咽动作，有效加强咽部及软鳄的功能及对摄食-吞咽的专注度，目前已广泛应用于脑卒中合并吞咽障碍的研究[10]。然而临床实践中发现其单一治疗效果并不理想，本研究探讨了VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练对脑梗死后吞咽障碍康复预后的影响，旨在找到最适合脑硬死吞咽障碍患者的治疗措施，以减轻患者的痛苦并提高其生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月～2018年9月在我院治疗的脑梗死合并吞咽障碍患者96例。入选标准：符合2017年《中国脑卒中早期康复治疗指南》中关于脑梗死临床诊断标准[11]，且经CT或MRI确诊，全部患者均为发病3d以内者；经吞声造影确诊为吞咽困难的患者；入选患者均签署过知情同意书；年龄45～59岁。排除标准：有重大疾病史或者重要器官功能受损者；有精神病史或者无认知功能患者；合并有造成吞咽功能障碍的帕金森病或者周围神经肌肉疾病；已诊断为患有感染的患者。随机将患者分为3组，每组32例。3组患者年龄、病程、性别、合并疾病、美国国立卫生院脑卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分等基本资料比较差异均无统计学意义。见表1。本研究经青岛市胶州中心医院伦理委员会审查批准。

表1 3组治疗前一般资料比较

1.2 方法 3组均给予脑梗死常规药物治疗。在此基础上A组加用早期VitalStim治疗仪治疗：采用美国Vitalstim5900吞咽障碍治疗仪对患者经皮电刺激操作，操作前有专家评估病情，然后根据病情制定合适的治疗参数，选择频率较低的电刺激，每天1次，每次刺激时间为30min，刺激1s后休息3s，电流强度根据患者的耐受强度而定，电流强度0～25mA，标准参考患者适应且能观察到有吞咽动作，治疗30d为1个疗程，共治疗2个疗程。B组在常规药物治疗基础上加用吞咽康复训练：包括咽部冷刺激训练、吞咽肌群训练及摄食训练；咽部冷刺激训练取无菌棉签蘸生理盐水，以不滴水为宜，然后放于冰箱冰冻 (-2℃～4℃) ，之后由康复治疗师取冰冻盐水棉签，向患者说明操作方法及目的以取得配合，然后用冰冻盐水棉签分别涂擦咽、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根，让患者做吞咽动作，从而达到刺激吞咽反射的目的，共5轮，每日1次。吞咽康复训练30 d为1个疗程，共2个疗程。吞咽肌群训练主要是让患者脸颊肌肉变得更有力量，可通过吹气球、鼓腮进行训练，患者采用坐位或半坐位，选取不同状态的食物，采用循序渐进的过程，从糊状慢慢向易变性的食物过度，让患者重复吞咽动作，尽可能地将食物都通过咽喉，防止食物存留在口腔，在进食时观察患者的呛咳情况，对于具有咀嚼能力，但不能够将食物咽至深处的患者，要将食物放在其的舌根辅助吞咽，一旦将发生误吸，要及时将食物用吸引器吸出。以上训练方法结合患者个体的实际病情条件在家属的陪同下完成。C组给予早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练治疗，方法参考A组和B组。

1.3 评定标准 对比3组患者吞咽功能、生活质量以及SAP发生率及营养检测指标的改善情况。①采用标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA)评价患者吞咽功能[12]：总分18～46分，吞咽功能的好坏与分值成反比关系。②采用世界卫生组织生存质量测定量表(The World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-100)评价患者生活质量[13]：统计患者的按时服药、饮食控制、心理健康、社会功能分数(满分为100分)。③营养检测指标包括能量、蛋白、微量元素指标水平，微量元素的检测均取血清后检测，热量及膳食纤维按照《食品营养标签管理规范》(全文)文件中膳食纤维及热量的换算方法计算。④统计3组患者治疗1个月期间内 SAP 的发生率，出院后随访半年 SAP 的新发生率。SAP的诊断符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中关于相关性肺炎诊断[14]。

2 结果

2.1 吞咽功能比较 治疗1个月后，3组SSA评分均较治疗前下降(P<0.05)，且C组更低于其他2组(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后3组SSA评分比较分，

2.2 生活质量比较 治疗1个月后，3组评分均较治疗前提高(P<0.05)，C组饮食控制、按时服药、社会功能及心理健康评分更高于A组及B组(P<0.05)，见表3。

表3 3组各项生活质量评分治疗前后比较分，

2.3 营养检测指标比较 治疗1个月后，3组维生素A、维生素E、铁、锌、热量及膳食纤维含量虽然比治疗前有所提升，但差异无统计学意义，3组蛋白质、膳食纤维、维生素C及钙水平较治疗前明显提高(P<0.05)，且C组蛋白质、维生素C及钙水平更高于其他2组(P<0.05)，见表4。

表4 3组营养检测指标治疗前后比较

2.4 SAP发生率比较 治疗期间及出院后半年内SAP 的发生率比较，C组明显低于其他2组(P<0.05)，见表5。

表5 3组SAP发生率比较例(%)

3 讨论

相关文献报道卒中后相关性肺炎为卒中死亡的重要因素，且急剧增加了医疗费用成本[15]。《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中明确指出早期诊断治疗吞咽障碍是预防卒中相关性肺炎的重要方式[14]。急性卒中患者应进行吞咽功能的早起评估、筛查及康复，定期检测胃内容物残留量是常用的预防误吸方法[16]。VitalStim 吞咽治疗仪操作简便、无创伤，对患者要求较低、痛苦小，无明显的不良反应，患者易于接受，相对于其他的治疗方法有很大优势[17]。本研究经过更精细的分组，评估VitalStim联合吞咽康复训练对SAP预防及转归的效果，为减少医院内感染发生率及抗菌药物使用寻找简便有效途径。

SSA评分目前常常作为评价卒中患者吞咽功能的标准，目前已广泛用于临床研究吞咽功能的评估[18]。本研究结果显示：在治疗后SSA评分3组均有所下降，且早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练的改善情况明显优于其他2组，表明早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练能够有效改善脑梗死患者的吞咽功能。进一步为患者生活质量的改善及营养物质的摄取提供了保障。本研究结果进一步表明：在治疗后3组评分均有所改善，早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练对于患者饮食控制、按时服药、社会功能及心理健康改善明显优于其他2组，治疗后3组指标均有所改善，其中3组维生素A、维生素E、铁、锌、热量及膳食纤维含量虽然比治疗前有所提升，但差异无统计学意义，3组间蛋白质、膳食纤维、维生素C及钙水平有明显差异，且早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练改善情况明显优于其他2组，人体中蛋白质不仅能够维持细胞形态、负重及机械支持功能，且能够有效保护、防御及营养机体的作用。通过加强患者的营养摄取进一步预防了相关性肺炎的发生[19]。本研究发现3组患者在治疗期间及出院后半年内SAP 的发生率均存在统计学差异，且通过早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练治疗方式的患者SAP发生率明显低于其他2组，脑卒中后1个月内是患者恢复的关键阶段，在卒中患者患病初期，由于吞咽功能并未完全丧失，肌肉群没有达到完全失用性萎缩的地步，目前临床上对于这类患者采取的最常用治疗方法主要是吞咽功能训练。低频脉冲电刺激能够加速肢体运动功能的恢复，且已经广泛应在临床康复中应用，其作用机制为通过电流在神经进人腹肌的地方形成外周运动神经去极化，造成肌肉收缩，且刺激大脑可以更大程度地自身重组。电刺激能够使得咽喉部肌肉兴奋，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经增加活性，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。因此这个阶段采取及时的措施能够让吞咽功能得以有效恢复，如果得不到及时有效的早期诊断及治疗措施，则非常容易造成患者发生误吸，进而发生SAP，延长患者住院的时间，且影响其预后，使生活质量大大下降。本研究中，早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练治疗组的SAP发生率仅为15.63%，且随访6个月后期发生率仅为6.25%，表明早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练有效降低了卒中患者相关性肺炎的发生。

综上所述，通过对卒中患者进行早期VitalStim治疗仪联合吞咽康复训练，可以促进患者吞咽功能的恢复，促进患者对营养的吸收，改善患者的生活质量并有效降低SAP发生率。