经皮穿刺抽吸引流术治疗胰腺假囊肿

韩新巍 毕永华

胰腺囊肿分为真性囊肿和假性囊肿，假性囊肿简称假囊肿，也是最常见的，是由急慢性胰腺炎或胰腺外伤等引起胰腺组织破裂，含有多种消化酶的胰液外渗，其强大的消化作用导致局部组织坏死、崩解，导致大量液体在局部聚集，刺激性炎症反应引起大量纤维素沉积，聚集的液体被纤维组织包裹而形成囊性包块，即假囊肿。这种假囊肿的纤维囊壁上没有上皮细胞，但囊液内含有大量坏死、崩解组织以及消化酶，囊肿也会进行性增大。

假囊肿多发生在胰腺周围，也可沿着腹膜后或向胸膜腔、腹腔或盆腔蔓延，可见于胸部、腹部和盆腔等区域。体积较小的假囊肿无症状，仅在腹部彩超或CT检查时偶然被发现，较大体积的假囊肿因邻近脏器和组织受压迫可出现各种压迫症状。常见症状为上腹部胀痛等，也可引起恶心、呕吐、食欲下降、低热、腹泻、黄疸等，还可并发囊肿感染、囊肿破裂、出血、穿孔等。

诊断

假囊肿是继发于严重炎症反应后形成的囊性包块，与周围脏器相互粘连，分界不清，外观形态与肿瘤，尤其是恶性肿瘤类似。假囊肿内部液体成分混杂，有些患者的影像表现难与胰腺肿瘤或胰腺周围邻近脏器的肿瘤相互区别，需要结合囊内液体的实验室化验，才能做出准确诊断。有些胰腺尾部假囊肿与左侧肾脏关系密切，影像学上难以区分来源，抽出囊内液体进行化验有助于鉴别，若淀粉酶升高则是胰腺性囊肿，若是尿素氮升高则属于肾囊肿。有些胰头部和胰体部的假囊肿与肝脏关系密切，影像难以区分来自肝脏或是胰腺，抽取囊内液体化验结果显示胆色素升高者，则属于肝囊肿。发生于胸腔或盆腔的孤立性、不规则的囊性包块，治疗时要考虑胰腺假囊肿的可能，必要时抽取囊内液体进行化验，若淀粉酶升高即可诊断为胰腺假囊肿。

用于诊断胰腺假囊肿的影像学技术有彩超、CT和核磁共振成像，如何选择这些影像学技术达到诊断目的呢？

彩超：诊断囊性病变的首选检查，超声显示液体有特异性，无论什么成分的液体，都显示为无回声暗区，若液体内有坏死组织可显示为大片无回声区内的雪花样高回声。彩超发现囊性包块则可能为胰腺假囊肿。彩超可以显示假囊肿与周围脏器组织的密切关系，还能显示囊壁结构厚薄，区别有无动脉血液供养，有助于排除恶性肿瘤。

CT：需要平扫与增强相结合。平扫因囊内液体成分不同可表现为低密度、等密度或者高密度，增强时囊肿内密度毫无变化是囊肿的特征，而厚薄不均的囊肿壁显影，可发生轻度强化。CT的断面图像可直观显示囊肿的大小、形态与空间位置，准确判断囊肿与胰腺及邻近结构的密切关系。假囊肿得到确诊后，患者要每年进行复查，仅做腹部CT平扫即可。

核磁共振成像：与CT检查一样也需要平扫与增强相结合。平扫因囊液成分不同可表现为低信号、等信号，或者高信号，增强时囊肿内密度毫无变化是囊肿的特征。核磁共振成像优势在于没有辐射、三维成像详细、直观显示假囊肿与胰腺以及周围脏器的空间关系。

治疗

对于体积小、没有对周围脏器产生压迫症状的假囊肿不需治疗，只需要每一两年定期随访即可;若囊肿直径>8厘米～10厘米，挤压正常胰腺、胃腔、门静脉等结构，影响其功能时才考虑治疗。治疗的目的有两个：一是消除假囊肿内异常集聚的液体;二是促使囊腔愈合以及假囊肿消失。

胰腺假囊腫是胰腺炎或胰腺外伤后渗出物与坏死组织的残留病变，内科没有特效药物可以治疗。假囊肿是由大量增生的纤维组织包裹液体而成，在大量纤维组织形成包裹的过程中，囊肿与胰腺及周围脏器广泛粘连并融为一体，外科手术很难将假囊肿与正常胰腺和其他脏器完全分离切除。胃壁后胰腺假囊肿的经典手术是囊肿内引流术，即切开假囊肿包膜，将假囊肿内腔与胃腔连通，使假囊肿内囊液引流入胃腔内。该手术属于姑息性治疗，创伤大，并发症多，现已极少应用。现在借助腹腔镜或胃镜以及内镜超声引导技术，将哑铃状内支架放置在假囊肿与胃腔之间建立通道引流囊液。该新技术也是姑息性治疗，按这种内引流术对于远离胃腔的假囊肿难以进行。

介入治疗：经皮穿刺留置导管持续抽吸引流术，是胰腺假囊肿的根治性疗法。该疗法与外科手术经胃或十二指肠引流不同，介入手术直接将囊液引流出体外，无须伤及胃或十二指肠，引流后拔除引流管即可根治，不留手术伤疤，是微创治疗方法，具有恢复快、住院时间短等优点。

具体操作：选择距离假囊肿最近的腹壁以确定穿刺点，进行局部麻醉后，在超声或数字减影技术的导向下经皮穿刺囊肿。当穿刺针落空后可抽吸出囊液，即证明穿刺成功;经穿刺针引入导丝，交换引入猪尾巴状的多侧孔引流管，术中使用50毫升注射器抽吸出尽可能多的囊内液体;术毕，固定好引流管，外接负压袋进行持续性负压抽吸引流，使液体完全引流，促使假囊肿的纤维组织囊壁彼此密切接触，相互融合成为一体。若连续一周左右，引流管没有引流出液体，影像学检查结果显示囊腔消失，假囊肿愈合成为纤维组织条索，便可拔除引流管。