临床药师参与1例急性心力衰竭患者治疗实践

贾新梅

（武威市中医医院，甘肃 武威 733000）

心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留 （肺淤血和外周水肿）[1]。急性心力衰竭（AHF）治疗目标为改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后[2]。通过一例AHF患者的治疗过程，探讨这类疾病的中医治疗方案和药学监护要点。

1 病例简介

患者女，43 岁，93kg，身高 168cm，体重指数 33。2018年1月8日因胸闷、气短伴双下肢水肿2周余，加重2d入院。患者1年前出现胸闷气短症状，并双下肢轻度浮肿，活动后上述症状加重，休息后缓解，后因受凉后胸闷、气短症状明显加重，并出现夜间阵发性呼吸困难，间断心慌不适，先后两次以扩张性心肌病联合心瓣膜病、心律失常心房颤动医院住院，经强心、利尿、改善循环及对症支持治疗后病情好转出院。2周前患者感冒后再次出现胸闷、气短症状，夜间及活动后症状加重，间断心慌，自觉心跳加速，食欲不振，疲乏无力，双下肢水肿。入院前1d患者出现夜间不能平卧，咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，遂来医院急诊以“急性心力衰竭”收住。既往慢性心力衰竭病史1年，自2016年12月至今服用华法林钠片2.5mg po qd；地高辛片0.125mg po qd；螺内酯片20mg po qd。既往有磺胺类药物过敏史。入院查体：T36.2℃，P66 次/分，R15 次/分，BP100/50mmHg。心率80次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。眼睑浮肿，双下肢水肿。辅助检查：心脏彩超示：左心、右房增大；左室壁运动普遍减低；左室收缩功能明显减低（LVEF30%）；主动脉瓣重度关闭不全；二、三尖瓣重度关闭不全；估测肺动脉收缩压约46mmHg；心包积液（少量）。心电图示：异位心律，心房颤动伴室性早搏；完全性右束支传导阻滞。血常规示：NEUT%48.70%，LYMPH%41.10%，MONO%8.30%，MCHC316g/L，RDWCV16.9%，RDWSD56.5fl，PCT0.34%。生化全项示：BUN5.3mmol/L，CREA 69.3umol/L，UA 502umol/L，TBIL75.3umol/L，DBIL22.5umol/L，IBIL52.8umol/L，γ -GT 49U/L，LDH 335U/L，α -HBDH262U/L，HDL-C0.81mmol/L，ApoA1 A10.69g/L，HCY20umol/L，Fe++11.1umol/L，Mg++0.84mmol/L，P1.10mmol/L，Zn++12.0umol/L，Na+140.5mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca++2.1mmol/L，Cl-97.8mmol/L。 胸部(正位)片示：双肺纹理重，心影异常，多考虑心衰。NT-proBNP8618.46pg/ml。入院诊断：中医：心衰病 气阴虚兼血瘀证；西医：（1）急性心力衰竭心功能Ⅳ级（NYHA）；（2） 扩张型心肌病 联合瓣膜病 二尖瓣中度关闭不全三尖瓣中度关闭不全主动脉瓣重度关闭不全；（3）心律失常心房颤动 室性早搏完全性右束支传导阻滞。

2 药物治疗过程

1月8日入院后，患者肾功能、电解质均正常，予以托拉塞米注射液40mg iv st、螺内酯片20mg po qd利尿以减轻心脏负荷，地高辛片0.125mg po qd以发挥正性肌力作用和控制心室率，注射用二丁酰环磷腺苷钙40mg ivgtt qd以改善心肌缺氧，华法林1.25mg po qd抗凝，枸橼酸钾颗粒2g po tid补钾，注射用红花黄色素100mg ivgtt qd以活血化瘀、通络止痛。

1月9日患者症状缓解不明显，T36.3℃，P76次/分，R19 次/分，晨起血压 120/78mmHg，16 时血压115/78mmHg，入量 1250mL，出量 3100mL。继予以托拉塞米注射液20mg ivgtt qd利尿。

1月11日患者胸闷、气短、咳嗽、咳痰、夜间呼吸困难症状稍改善，双下肢水肿略减轻，自觉腹胀，睡眠安，面色、口唇紫绀，舌质紫暗，苔薄白，脉细，小便量少。 T36.6℃，P82 次/分，R19 次/分，晨起血压125/79mmHg，16 时血压 128/74mmHg，入量2100mL，出量 1780mL。 腹部彩超示：（1）肝淤血、肝大；（2）胆囊壁增厚行改变；（3）腹腔积液。心脏彩超示：全心增大，左心为著；左室壁运动普遍减低；左室收缩功能明显减低（LVEF35%）；主动脉瓣中度关闭不全；二、三尖瓣重度关闭不全；估测肺动脉收缩压约59mmHg；心包积液（少量）；心律失常（符合扩张型心肌病超声表现）。予以硝酸异山梨酯片5mg po tid以扩张血管、减轻肺淤血。

1月12日患者面色白，疲乏无力，胸闷、气短较前缓解，夜间气短症状改善，双下肢水肿略减轻，睡眠差，食纳欠佳，汗多，口干欲饮，苔薄白，脉细缓，小便量少。 T36.2℃，P84 次/分，R19 次/分，晨起血压125/79mmHg，入量 2120mL，出量 2250mL。托拉塞米注射液调整为30mg ivgtt qd；停用注射用红花黄色素，予以注射用益气复脉5.2givgtt qd以益气复脉、养阴生津。

1月16日患者自诉昨日口服硝酸异山梨酯片后头痛明显，双下肢水肿略减轻，T36.3℃，P82次/分，R21 次/分，晨起血压 136/82mmHg，入量1650mL，出量3000mL。患者头痛明显，考虑硝酸异山梨酯引起的血管扩张性头痛，且入院后血压持续上升，药师建议停用硝酸异山梨酯片和注射用益气复脉，医生采纳。

1月17日患者仍感胸闷、气短，停服硝酸异山梨酯后头痛减轻，腹胀消失，双下肢水肿明显减轻。T36.3℃ ，P90 次/分 ，R20次/分 ，晨起血压103/60mmHg，入量 1890ml，出量 2100mL。复查离子测定Na+131.9mmol/L，Cl-93.0mmol/L，K+4.8mmol/L，Ca++2.6mmol/L。药师建议减少托拉塞米剂量，医生采纳，将托拉塞米注射液调整为20mg ivgtt qd。

1月18日患者仍感胸闷、气短，其余症状明显改善，T36.2℃，P96 次/分，R17 次/分， 晨起血压 131/74mmHg，入量1900mL，出量2690mL。心率偏快考虑地高辛或二丁酰环磷腺苷钙的正性肌力作用所致，因患者长期服用地高辛，药师建议停用二丁酰环磷腺苷钙，予以瓜蒌皮注射液12mL ivgtt qd以行气除满，开胸除痹，医生采纳。

1月21日患者胸闷、气短明显好转，心慌，头晕目眩，咳嗽痰多，面色紫绀，双下肢轻微水肿，舌质紫暗，苔浊腻，脉沉缓，T36.2℃，P88次/分，R17次/分，晨起血压137/91mmHg，入量2050mL，出量2290ml。予以通阳泄浊、健脾利水兼活血化瘀之剂：制白附子5g肉桂5g茯苓15g麸炒白术10g干姜5g泽泻10g盐车前子30g瓜蒌12g薤白9g法半夏9g桃仁10g红花10g川芎10g当归10g酒白芍10g三剂，每日一剂煎汤分两次口服。

1月24日患者无胸闷、气短，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，双下肢水肿消失，眠安，饮食可，二便调。T36.3℃，P87 次/分，R18 次/分，晨起血压 135/80mmHg，入量2260mL， 出量2020mL。 离子测定：Ca++2.7mmol/L，Na+138.0mmol/L，K+4.7mmol/L，Cl-101.2mmol/L。 办理出院。

3 分析与讨论

3.1 药学监护

3.1.1 出入量管理

每天液体摄入量宜在1500mL以内，不超过2000mL，保持每天出入量负平衡在500mL以内，严重肺水肿时水负平衡为1000-2000mL/d，以减少水钠潴留，缓解症状[3]。3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡至出入量大体平衡[4]。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等，限制钠摄入<2g/d。患者住院期间的生命体征情况见表1。

3.1.2 利尿剂

托拉塞米初始剂量应等于或超过长期每日所用剂量，逐渐增加剂量至尿量增加，一旦症状缓解，即以最小有效剂量长期维持，并根据病情随时调整剂量[5]。托拉塞米可导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱；螺内酯可引起肾功能恶化、高血钾及胃肠道反应。应用前应检测患者肾功能和电解质，并于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应[6]。且该患者予以枸橼酸钾颗粒。治疗后每日监测血压，1周后监测电解质和肾功能，保持血钾浓度在 4.0～4.5 mmol/L，血钠水平在 140～145 mmol/L。如血钾＞5.5 mmol/L，即应停用或减少螺内酯和（或）或枸橼酸钾剂量；如血钾＜3.5 mmol/L，即应停药或增加枸橼酸钾颗粒剂量[5]。

表1 患者住院期间生命体征情况

3.1.3 洋地黄类

地高辛不良反应主要见于大剂量时，包括心律失常，最常见为室性期前收缩，快速性房性心律失常伴传导阻滞是其特征性表现；胃肠道反应；神经精神症状。不良反应常见于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/mL时，也见于地高辛药物浓度较低时，如低钾、低镁、心肌缺血、肾功能不全、高钙、甲状腺功能减退时[5]。使用后监测血药浓度及心电图，如果出现上述不良反应，应视具体情况减量或停药。

3.1.4 抗凝药

心力衰竭合并心房颤动时血栓栓塞风险显著增加，如无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者，应长期口服抗凝药物治疗[5]。瓣膜病心房颤动只能使用华法林抗凝[7]。调整华法林剂量使INR维持在2.0～3.0，尽量使INR在目标范围内的时间百分比＞60%～70%[6]。服药2～4d起效后开始监测INR，每周监测至少1～2次，根据数值调整，每次增减幅度为原剂量的左右或0.5mg，调整后重新监测INR，于2～4周达到目标范围。因华法林受多种食物、药物影响，当INR达到目标值、华法林剂量固定后，应每4周监测患者INR、生化全项、血常规。还应密切观察患者有无口腔黏膜、鼻腔、皮下及大便隐血、血尿等[9]。若发生轻度出血，应减量或停药，严重出血可注射维生素K。

3.2 中医辨证论治探讨

心衰中医基本证候特征可用气虚血瘀统驭，在此基础上可有阴虚、阳虚的转化，常兼见痰、饮[10]。患者久病失养，心之气阴两虚，气虚则鼓动血脉运行无力，阴虚则心失濡养，血行滞涩，停而为瘀，血瘀日久，复耗心之气阴，加重本病。故见胸闷气短，心慌，呼吸困难，神疲乏力，面色、口唇紫暗，声息低微，虚烦不寐，身肿，纳差，小便短少，舌质紫暗，苔薄白，脉涩缓。故予以注射用红花黄色素，其具有扩张冠状动脉、改善心肌供血，降低血压、扩张血管、改善器官供血，抑制血小板聚集、延长凝血酶原时间等作用[11]。使用4日后，患者面色白，疲乏无力，胸闷、气短较前缓解，夜间气短症状改善，双下肢水肿略减轻，睡眠差，汗多，口干欲饮，苔薄白，脉细缓，小便量少。盖因患者久病体虚，真阴亏损，虚而不复，以致气阴两虚，故见神疲乏力，面色白，声息低微，虚烦不寐，汗多，口干欲饮，苔薄白，脉虚细缓，故停用注射用红花黄色素，予以注射用益气复脉，其成份为红参、麦冬、五味子，可增加心输出量和升高血压。使用4d后，患者血压持续上升，考虑注射用益气复脉所致，故停用。2d后，患者仍感胸闷、气短，心率偏快，其余症状明显改善。胸闷、气短盖因痰浊阻络所致，故予以瓜蒌皮注射液，其成分为瓜蒌皮提取液，有扩张冠脉，抗心肌缺血，扩张微血管及微循环，抑制血小板聚集，抗心律失常等作用。使用3d后，患者精神尚可，胸闷、气短明显好转，仍心慌，头晕目眩，咳嗽痰多，双下肢轻微水肿，面色、口唇紫绀，舌质紫暗，苔浊腻，脉沉缓。患者心气虚弱，血脉运行无力，故头晕目眩，神疲乏力，面色、口唇紫绀，舌质紫暗；胸阳失展，气机痹阻，津液不布，聚而成痰，故见胸闷气短，心慌，咳嗽痰多，双下肢水肿，苔浊腻，脉沉缓。故予以通阳泄浊、健脾利水兼活血化瘀之剂，方中瓜蒌涤痰散结，开胸通痹；薤白通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，共为君药。半夏燥湿化痰，降逆散结；茯苓健脾渗淡利湿，均为臣药。佐以白附子祛痰散结，以助半夏祛痰之力；肉桂、干姜通阳散寒，助茯苓气化以行水；泽泻、车前子利水消肿，白术健脾燥湿，使中焦健运，则水湿自除；桃仁、红花力主活血化瘀；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功；当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则诸证可除。

4 小结

急性心力衰竭的规范治疗是临床上的一个难点。临床药师参与药物治疗过程，制定监护计划，根据患者病情综合考虑，协助医生中西医结合制定治疗方案，取得满意的治疗效果。