经椎弓根外穿刺撬拨复位在胸腰椎爆裂性骨折内固定治疗的作用分析

李志荣，周林峰，张航

(四川雅安市中医医院脊柱外科，四川雅安 625000)

脊柱骨折是较为常见的骨折类型，多因交通事故、建筑事故、暴力侵袭等高能量创伤引起，好发于胸腰段。椎弓根钉棒系统撑开复位后，通过后纵韧带产生的“牵张力”使椎管内突入骨块复位，起到间接减压、复位的效果，能恢复伤椎生理曲度以及椎体高度[1]。但部分患者椎体压缩程度或椎管内骨块占位率较高，撑开复位间接减压效果不佳，远期伤椎易出现不愈合、骨不连等情况，由于骨折复位不佳甚至发生椎体再塌陷等[2]。本院近年开展经椎弓根外穿刺撬拨复位，复位效果好、幅度大，且安全性较高，在胸腰椎爆裂性骨折中获得了良好运用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)胸腰椎单椎爆裂性骨折；(2)椎管占位30%～50%，椎体压缩率>30%，无明显神经损伤症状；(3)新鲜骨折，受伤后7 d内手术；(4)至少一侧椎弓根完整。排除标准：(1)病理性骨折；(2)有胸腰椎手术史、外伤史；(3)合并严重退行性椎管狭窄、椎体滑脱或腰椎间盘突出等。本研究对象为2015年2月～2017年2月本院采用经椎弓根外穿刺撬拨复位联合后路椎弓根钉棒系统内固定治疗的72例胸腰椎爆裂性骨折患者，男40例，女32例；年龄25～66岁，平均(41.76±4.65)岁；骨折椎：T118例，T1218例，L124例，L214例，L38例。

1.2 手术方法

患者俯卧位，均进行全身麻醉，常规脊柱后路消毒铺巾，分离两侧竖脊肌至横突根部，在骨折椎的邻近上、下椎椎弓根各植入 2 枚椎弓根螺钉，伤椎椎弓根完整者也置入1～2枚短钉。穿刺针经切口内进行穿刺，经骨折椎椎上切迹外侧(椎弓根外上方)、横突根部上方进入椎体。 根据术前影像检查骨折线部位确定穿刺方向，使穿刺针尖部靠近或到达骨折线。压缩程度稍轻者穿刺针进入骨折线，深度到达较大骨折块中部水平处；压缩程度较高者穿刺方向朝向压缩严重处，深度为椎体前1/4 骨折线部位，应靠近椎体中线。 成功穿刺后，安装预弯的连接棒，并将下位椎弓根钉螺母锁紧。穿刺针支点为椎弓根根部皮质骨，透视辅助下对凹陷的上下终板进行撬拨复位(图1a、1b)，助手将患者肩部抬高，腰椎后伸以辅助骨折复位，随后钉棒撑开并锁紧上位椎弓根钉螺母，连接横向连接杆。透视明确复位良好后，经穿刺针通道在伤椎内空隙大量植入自体髂骨骨粒，边填塞、压实，边向后撤出套管, 直至填满，穿刺口用适当大小的带皮质骨骨块填堵压实。放置双侧引流管，并逐层清洗缝合切口。

图1 术中撬拨复位侧位透视

1.3 观察指标

记录手术时间、出血量、住院时间等围术期指标以及随访期并发症发生情况；术前、术后3 d、1个月、末次随访时评价疼痛VAS评分，拍摄X线片并计算伤椎前缘、后缘高度比、Cobb角。

1.4 统计学分析

2 结果

72例失访5例，死亡2例，获得完整随访65例；手术平均时间(121.65±28.52)min，出血量(365.43±36.28)mL，住院(10.32±2.66)d；术后1例麻醉苏醒期出现谵妄，自行缓解；3例术后出现一过性腰腿痛，症状较轻，自行康复；1例切口感染，1例肺部感染，均采用抗生素治疗后康复；1例压疮，给予清创、负压引流、敷药等针对性处理后痊愈；无继发神经损伤、钉棒断裂等发生。

术后3 d、1个月以及末次随访时，患者Cobb角、VAS评分较术前均明显降低，伤椎前缘及后缘高度比明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时，上述矫正参数均无明显丢失(P>0.05)，见表1。

表1 胸腰椎爆裂性骨折患者影像学指标与疼痛VAS评分

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折的常见类型，其骨折块较多、可能突入椎管，单纯进行椎弓根钉棒系统撑开复位后，由后纵韧带产生牵张力对骨折块的复位效果不甚满意，严重者术后易出现椎体高度大幅丢失，甚至出现迟发性后凸[3]。因此，在椎弓根钉棒系统间接复位的基础上开展直接二次复位，具有重要的意义。

本研究开展经椎弓根外穿刺撬拨复位，建立在以下解剖学理论上[4]：即保证至少一侧椎弓根完整，将其作为良好的支点有助于复位椎管内骨折块；椎体后缘与椎弓根根部上缘交界处存在一切迹，术中穿刺针易触及，即可作为进针标记点；经该点穿刺进入椎体后，术者可观察骨折类型与严重程度，调整穿刺针方向，有助于穿刺针到达骨折线，并找到骨折块撬拨复位的理想点，保证骨折复位效果的同时不易出现新的损伤；穿刺针可紧贴具有明显解剖标志的横突上缘与上关节突外缘进入，减少因偏上或偏外而造成胸腹膜、出口神经根等结构损伤。本研究显示，术后3 d、1个月以及末次随访的Cobb角、VAS评分较术前均明显降低，伤椎前缘及后缘高度比明显升高(P<0.05)，末次随访时矫正度无明显丢失(P>0.05)，证实了该技术的可靠疗效。该复位方法存在以下优势[5-6]：(1)采用4.0 mm直径穿刺针在椎弓根为支点下进行撬拨复位，保证了足够的硬度、较长的力臂以及良好的支撑点，能使骨折块轻松获得较好的复位效果；(2)圆形穿刺针前方尖锐，有助于穿过椎体后缘较为坚硬的皮质骨，也有助于进入椎体后调整穿刺方向及深度，保证了良好的复位效果；(3)穿刺针针套合一，撬拨复位后针芯拔出即可在该通道植骨，无需另行穿刺植骨，方便快捷，且植骨能准确到达骨缺损处，减少术后“蛋壳”现象，防止椎体高度丢失；(4)穿刺针较既往报道的刮勺、“L”型、“C”型复位器，对椎体的二次损伤较轻。同时，该穿刺撬拨复位法无需打开椎管，且穿刺针体积更小，不易造成继发性神经损伤，本研究无神经损伤相关并发症出现，也证实该方法的安全性[7]。