重组人脑利钠肽联合机械缺血后适应对急性心肌梗死左心室收缩功能的影响

石磊 索郢 刘江涛 安超 李晓龙 贾书辉

急性心肌梗死的死亡率在全球排名第二位，具有非常靠前的排名和因心肌缺血梗死导致心力衰竭的发生率，严重影响人类健康和生活质量。近年来，随着缺血心肌再灌注(包括急诊介入和溶栓治疗)比例和质量的提高，急性心肌梗死的死亡率在国内外均有下降[1]。然而，在总缺血时间减少到一定程度后，心肌梗死的短期和长期死亡率和致残率并没有进一步降低。有研究发现再灌注损伤是进一步心肌损伤和坏死的主要原因[2]。静脉泵入重组人脑利钠肽治疗可以对缺血心肌进行保护，改善心肌细胞代谢，恢复损伤心肌细胞功能；行术中机械缺血后适应目的是控制再灌注后血流对缺血心肌的损伤[3]。将二者结合运用于急诊介入手术中，既控制了再灌注血流对缺血心肌的损伤，又积极进行心肌细胞保护治疗，以期达到较常规治疗进一步改善心脏近、远期功能的目的[4]。本文探讨重组人脑利钠肽联合机械缺血后适应对急性心肌梗死左心室收缩功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年5月至2019年5月收治的80例符合研究要求的急性心肌梗死确诊患者，均签署研究和治疗同意书，研究获得医院医学伦理委员会批准。2组患者性别比、高血压和糖尿病、病程和年龄等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本情况 n=40,例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[5]：胸痛发病12 h内；患者无严重肝肾功能不全及血液系统疾病；IRA为100%闭塞血管，前向血流TIMI0级；患者及家属同意行急诊介入治疗。

1.2.2 排除标准[6]：IRA前向血流≥TIMI1级；IRA有>1级侧枝循环；IRA为左主干病变或伴有左主干严重狭窄；既往IRA无冠状动脉搭桥史；既往无陈旧性心肌梗死病史[7-9]。

1.3 分组及方法 2组患者均在介入治疗前开始静脉泵入重组人脑利钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司)，先静脉推注负荷量1.5 μg/kg(3 min内推注完)，再以0.0075～0.015 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入48 h。

1.3.1 对照组：术中按常规急诊PCI进行手术，并根据术中患者临床情况变化使用升压、提升心率药物，或根据出现的心律失常使用抗心律失常药物。

1.3.2 试验组：试验组在对照组的基础上，行术中机械缺血后适应技术，具体为在球囊于病变段预扩张、闭塞段已远显影1 min内，使用球囊于闭塞段近端以4～6atm*30 s充气/30 s放气、连续循环≥4次的机械缺血后适应术式。在进行完PTCA后病变段根据情况可选择植入支架或择期行支架植入术[10]。

1.4 调查内容 入组初采集患者基本情况数据(包括患者的性别、年龄、高血压史、糖尿病史、Grace评分、CIN危险评分、病程指标等)，治疗前后(手术前、术后1 d、术后7 d、术后7 d、术后3个月)采集如下指标。(1)NT-pro-BNP值与心率[11,12]：空腹状态下抽血，离心获得血清，采用全自动生化检测仪(赛默飞，中国)检查NT-pro-BNP值(B型脑钠肽前体)。(2)心功能指标、心输出量及心脏指数[12-14]：2组术前行心脏超声检查，详细记录各项参数，术后1 d、术后7 d、术后3个月再次行心脏超声检查。包括：左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)等。(3)临床疗效[15]：以纽约心脏病协会(NYHA)为标准评定患者临床疗效，具体分为显效(分级改善≥2级，6 min步行距离>450 m，无明显临床症状)；有效(NYHA分级改善≥1级，6 min 步行距离150～450 m，临床症状有所改善)；无效(上述情况均无改善或加重)。

2 结果

2.1 2组患者手术前后NT-pro-BNP值与心率比较 术前比较，2组患者NT-pro-BNP值与心率差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、术后7 d、术后3个月，试验组患者NT-pro-BNP显著低于对照组(P<0.05)；术后7 d、术后3个月比较，试验组患者HR显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后NT-pro-BNP值与HR比较

2.2 2组患者手术前后心功能指标比较 手术前比较，2组患者心功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、术后7 d、术后3个月，试验组患者LVEF显著高于对照组(P<0.05)；术后7 d、术后3个月，试验组患者LVEDV、LVESV显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后心功能指标比较

2.3 2组患者手术前后心输出量及心脏指数比较 手术前比较，2组患者心输出量及心脏指数的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、术后7 d、术后3个月比较，试验组患者CO显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后心输出量及心脏指数比较

2.4 2组患者临床疗效较 试验组治愈人数显著高于对照组患者(Z=7.108，P=0.029)。见表5。

表5 2组患者临床疗效比较 n=40,例(%)

3 讨论

急性心肌梗死随着心肌再灌注，心肌损伤以及心肌细胞死亡也会随之增加，这种现象称为心肌再灌注损伤[16]。行机械缺血后适应目的是控制再灌注后血流对缺血心肌的损伤，减少心肌细胞凋亡；行重组人脑利钠肽治疗是对缺血心肌进行心肌保护，改善心肌细胞代谢，恢复损伤心肌细胞功能[17]。而单纯行术中机械缺血后适应治疗或单纯行重组人脑利钠肽治疗均不能明确达到进一步降低急性心肌梗死急诊介入治疗术后患者病死率与远期预后的目的。本研究旨在将二者结合，既控制了再灌注血流对缺血心肌的损伤，又积极进行心肌细胞保护，以期达到进一步改善心脏近、远期功能的目的。

对于接受急诊介入治疗治疗急性心肌梗死的患者，如果梗死相关动脉(IRA)存在发生再灌注损伤的高危因素，行常规介入治疗，因再灌注损伤的发生，使得患者心肌梗死范围扩大，造成术后及远期心力衰竭，影响患者近、远期预后，如果在常规PPCI的基础上加用静脉泵入重组人脑利钠肽相关研究提示可以缩小心梗面积及减少再灌注损伤[18,19]。本研究结果显示，手术前2组患者NT-pro-BNP值与心率的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、术后7 d、术后3个月比较，试验组患者NT-pro-BNP显著低于对照组；术后7 d、术后3个月比较，试验组患者HR显著低于对照组，试验组患者心率缓慢，血压下降，反映生命体征稳定，临床疗效佳。试验组患者NT-pro-BNP显著低于对照组说明重组人脑利钠肽联合机械缺血后适应技术更能有效改善急性心肌梗死患者PPCI后心功能[20]。重组人脑钠尿肽(ANP)是一种合成的心房钠尿肽。ANP能松弛血管，降低外周阻力，增加肾钠引流，减少肾素分泌，抑制醛固酮释放，抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞、心肌成纤维细胞等细胞的增殖[21]。本研究结果还显示，手术前2组患者心功能指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、术后7 d、术后3个月比较，试验组患者LVEF显著高于对照组；术后7 d、术后3个月比较，试验组患者LVEDV、LVESV显著低于对照组，提示重组人脑利钠肽联合机械缺血后适应技术能明显优化PPCI后患者的心功能，预后恢复情况也较好，这与前文指标提示结果[20,21]相同，也与其他研究结果[22]相似。

有学者将机械缺血适应法引入急性ST段抬高心肌梗死的治疗中，随后国内外一些单中心研究证实机械缺血后适应可以降低心肌梗死面积；但近期的一项多中心、前瞻性、随机对照研究并未证实机械缺血后适应具有心肌保护作用，所以机械后适应技术有效性仍需进一步的研究论证[23]。但是重组人脑利钠肽联合机械缺血后适应技术后，效果明显，本研究结果显示，手术前2组患者心输出量及心脏指数的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、术后7 d、术后3个月比较，试验组患者CO显著高于对照组。CO可反映心脏射血功能，CI是CO经单位体表面积标化后的心脏泵血功能指标，对衡量心力衰竭患者病情严重程度具有重要意义[24]。

综上所述，重组人脑利钠肽联合机械缺血后适应技术更优于常规重组人脑利钠肽治疗，联合治疗后预后效果佳，患者心功能恢复情况较好，值得临床推广。