朱兰质量三部曲在医院品管圈推行中的应用

阳桃鲜，李 微，王 涛，赵 敏

（曲靖市第一人民医院，云南曲靖 655000）

随着社会不断进步发展，人们对医疗质量的要求也有了新的期待，质量持续改进在医疗机构应用的实用性与重要性也不言而喻〔1〕。医疗质量改进工作不是某一个人的事情，也不是某一个部门的任务，需要医疗机构上下共同努力，全员参与，集思广益，充分发挥各自潜能，切实增强质量意识，真正体现“一切以患者为中心”的服务宗旨〔2〕。

朱兰对质量管理主要方面的解决方案称为“质量三部曲”：质量策划（实现质量目标的准备程序）、质量控制（经过过程中实现质量目标的程序）和质量改进（利用突破过程以达到前所未有的业绩）〔3〕。本研究在医院品管圈推行过程中引入朱兰质量三部曲，通过策划、控制和改进，对医院品管圈推行进行全过程、全方位管控，取得了很好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料医院推行品管圈基本情况。曲靖市第一人民医院（以下简称“我院”）为综合性三级甲等医院，实际开放床位2 600张，临床医技科室共55个。为提高医院质量管理水平，我院自2016年起，每年一届由专门的职能部门负责组建的领导小组，在全院范围内推行品管圈。

1.2方法品管圈采用定性与定量相结合的方法，主要通过组织品质团队、选定主题、拟定活动计划、设定目标、现况调查、解析、拟定对策、实施对策与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进等环节来逐渐提高员工的凝聚力、思维分析及解决问题的能力，并在医院形成“自下而上”的改善医疗服务质量的工作方式〔4〕。等级医院评审条款对质量管理方法和工具在医院的应用提出了明确要求，品管圈作为质量改进方法之一，近年来在全国各大医院得到了很好的推行。然而，不少医院的品管活动往往是轰轰烈烈开始，偃旗息鼓结局，为避免出现类似情况，我院在推行过程中引入朱兰质量三部曲。医院层面成立品管圈推行领导小组，应用朱兰质量三部曲，以“策划、控制、改进”的方式，对医院品管圈推行进行全程管控，统计分析医院品管圈推行过程中发现的问题，持续改进。以“点”开始，逐步过渡到“线”，集线成“面”，立项改进范围包括医疗、护理、药学、医技、行政、后勤，形成质量改进长效机制。

1.2.1 朱兰质量管理三部曲之“质量策划” 在管理实践中，计划是其他管理职能的前提和基础，并且渗透到其他管理职能之中，是管理过程的中心环节。为保证品管圈有力推行，医院拟定下发品管圈推行方案，医院领导担任领导小组组长，下设办公室在质控科，负责品管圈的登记和日常活动辅导、追踪，筹办成果发表等。将品管圈开展情况纳入综合目标责任制管理。在全员培训的基础上，重点培养辅导员团队，以问题为导向，坚持全院覆盖。医院梳理下发质量和安全运行情况，如指标数据、不良事件、投诉、纠纷等，引导各圈组合理拟定改善主题。组织80余位骨干参加品管圈实操培训，熟练掌握品管手法及工具。给予审核通过的圈组每圈2 000元的活动经费，设品管圈专项奖金金额近30万元。代表医院参加省赛、国赛获奖者，医院额外给予奖励。

1.2.2 朱兰质量管理三部曲之“质量控制” 质量控制可以为掌握何时采取必要措施纠正质量问题提供参考和依据，是“三部曲”中的重要环节。医院层面统一全院所有圈组推行进度，成立院内辅导员团队，承担理论授课、图表制作辅导、圈活动现场指导、成果报告书审核等，及时纠正运行过程中的偏差。

1.2.3 朱兰质量管理三部曲之“质量改进” 朱兰博士在《总体质量规划》论文中指出，质量改进是使效果达到前所未有的水平的突破过程。在品管圈推行中，针对各圈组活动成果报告书进行逐一审核、点评及辅导；对上期品管圈改进效果的维持进行追踪，督促改进。

2 结果

2.1“质量”问题通过审核品管圈书面成果报告书，以及开展问卷调查发现，我院的品管活动各阶段存在问题见表1。表1显示，以6个步骤存在问题绝对数最多者为对照组，调整检验水准α后做两两比较，6个步骤问题出现比率较高的分别是：未充分阐述选题理由；特性要因图原因之间因果关系逻辑性差；未充分运用对策拟定的方法；对策实施与检讨阶段的效果确认数据少；改善前后柏拉图纵坐标不一致，缺乏可比性；未运用流程图规范图标。

表1 品管圈成果报告书审核及问卷调查发现问题统计（n=246）

2.2“质量改进”成效针对表1中6个步骤存在的问题，采取大课培训、专题辅导、赛前点评等形式，督促全院各圈组进行逐项改进。分别收集改善前后6个方面的问题例数，绘制改善前、后柏拉图，见图1～2。图1～2显示，从柏拉图柱子的高低可以看出，特性要因图原因之间因果关系逻辑性差，对策千篇一律，缺乏新颖性、可行性，无形成果统计流于形式，未做到一个改善重点一个鱼骨图，未充分阐述选题理由等方面均得到了大幅度改善。

3 讨论

在医院品管圈推行中引入朱兰质量三部曲，能更好地规范质量管理行为，优化质量管理方式，为医院质量管理，特别是品管圈推行提供有力保障。

3.1“质量策划”是灵魂策划至关重要，医院从改善主题设定、改善过程监管、改善结果应用等方面全面策划，统一推行，避免了偏差。本研究中，未充分阐述选题理由占比49.19%。改善主题的设计强调与科研立项结合起来，与论文撰写、专利申报等结合起来。在实际工作中，能否选定一个适合的改善主题往往是决定品管圈改善活动能否取得最佳效果的关键因素之一〔5〕。

3.2“质量控制”是关键因为信息衰减的原因，即使开展了规范化的培训，实际落实的过程中也会出现这样那样的问题，这就需要质量控制团队来纠正偏差。解析阶段，其思考重点是“为什么”，而不是“怎么办”。此阶段应用最多的图表是特性要因图，通过全员参与，集思广益，逐步深入直到找到真正的原因，并以图表的方式展示出原因和结果的关系〔6-7〕。本研究显示特性要因图原因之间因果关系逻辑性差占比58.94%。这一结果符合目前品管圈活动中要因解析不够透彻的现状，应综合采用多种方法进行彻底的根本原因探寻，主要包括鱼骨图、七问分析法（5W2H）、根本原因分析（root cause analysis，RCA）、其他“新、旧7大品质管理手法”〔8〕。

对策拟定需要创造性思考法，包括六何分析法（5W1H）、头脑风暴法、4M1E法、文献分析法、三现原则、工业工程程序分析原则（ECRS）、改善12要点法、动作经济原则、缺点列举法、希望列举法、逆向思考法、愚巧法等多种方法〔9〕。本研究中未充分运用对策拟定的方法占比60.16%。在实践中对策拟定应充分考虑患者参与，通过信息化、自动化手段达成目的。

3.3“质量改进”是目标针对查找出的问题，通过头脑风暴，拟定针对性改善措施，强化落实。选派辅导员参加圈组活动，针对品管圈推行情况，作现场指导和点评。组织院内辅导员对全院的成果报告书进行逐一审核，统计分析存在的问题，开展一对一点评和辅导。

抓实培训，梳理共性问题，找出关键的少数，如主题选定、解析、对策拟定、效果确认及图表制作等，根据品管圈推行进度，组织相应内容的有效培训。每个阶段的培训均由专人负责，确保做实做精细。邀请优秀圈组作分享，充分发挥引导作用。以“集体培训+手把手电脑操作”的方式，对柏拉图、流程图等的制作进行专场培训，并制作下发品管图表绘制教程。加强与圈长的交流，引导做好圈会前置，保证圈会高效快捷。

以赛代训，组织品管圈院内赛，将比赛作为特殊形式的培训，助推品管走向规范。各圈组以PPT的形式，向全院公开展示改善活动的过程和成效，展示团队合作精神，达到互相启发、相互学习的效果。组织优秀圈组代表医院参加品管圈省赛、国赛，回医院后做参赛交流。

建立院内品管圈交流群，专人负责转发品管圈相关文章，提高品管知识普及性。邀请圈外人士加入交流群，促进圈与圈之间、圈内圈外间的交流，营造学习型组织文化。

3.4做出成果是重点经过3年的推行，医院品管圈活动体系初步建立，共组建246个品管圈圈组，其中问题解决型圈组231个，课题研究型圈组15个。质量改进范围涉及医疗、护理、药学、医技、行政、后勤等。圈员发表品管圈相关论文52篇，优秀圈组参加全国（省）医院品管圈大赛，获二等奖、三等奖项共6项，优秀奖6项。