1例宫内妊娠合并宫角妊娠患者切开取胚术后宫角超声影像学变化

林晓龙，骆守玲，邹世恩

(复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200001)

一、病历资料

患者，女，30岁，因“停经1+月，超声提示右侧宫角包块半天”于2019年6月25日急诊入院。患者2019年5月28日在本院行体外受精-胚胎移植术，移植2枚囊胚。6月25日行超声检查提示：宫腔内见胚囊，胚芽8 mm，心管搏动(+)；右侧宫角突起中等回声28 mm×27 mm×27 mm，见胚囊，胚芽5 mm，心管搏动(+)，提示宫内妊娠伴右侧宫角妊娠(图1A)。患者生命体征平稳，无腹痛及阴道出血。患者2017年左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切除术，2018年右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术。入院诊断：宫内妊娠合并右侧宫角妊娠。因胚胎珍贵，患者及家属强烈要求保留宫内妊娠，于当天行急诊腹腔镜手术，术中探查右侧子宫角见一肿块30 mm×20 mm，位于圆韧带内侧，表面血管丰富，未见破口，行右侧宫角切开取胚+子宫修补术，检查标本见绒毛团块。患者术后恢复顺利，2 d后出院。术后病理提示：(右侧宫角内容物)绒毛及胚胎组织，另见少许平滑肌组织。术后10 d超声复查提示宫内活胎，右侧宫角见一混合结构，血流较丰富(图1B、1C)。之后每隔2周复查超声，宫内胚胎继续生长，右侧宫角混合结构亦缓慢增大(表1)。术后113 d，右侧宫角混合结构缩小，血流不明显(图1D)。术后168 d，宫角混合结构消失。患者于孕35周入院待产，36周择期剖宫产获得活产，新生儿未见出生缺陷，出生体重2 850 g，Apgar评分(出生1-5 min)10分-10分。术中探查右侧宫角稍突起，血供丰富，左侧宫角未见异常。

A：术前超声显示宫腔内见一妊娠囊，且右侧宫角处亦可见一妊娠囊，周围环绕完整子宫肌层。CP：宫角妊娠；IUP：宫内妊娠。B：术后10 d，左图灰阶显示右侧宫角混合结构，内见无回声区；右图显示混合结构内丰富血流信号，呈马赛克征。C：术后10 d，双侧宫角超声表现对比图；左图为右侧宫角，显示局部肌层紊乱；右图为左侧宫角，显示肌层结构完整。D：术后113 d，右侧宫角混合机构血流信号不明显。图1 术前及术后子宫超声影像学表现

表1 右侧宫角混合结构的超声学变化

二、讨论

1.术后宫角超声下的改变：复合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠，其在人类自然周期的发病率约1/30 000[1]，辅助生殖助孕中的发病率可高达1%[2]。其中，宫内妊娠合并宫角妊娠是指孕囊种植于宫腔与输卵管开口交界的宫角部位，是一种特殊类型的HP，约占HP总数的2%[3]。主要危害是宫角破裂导致腹腔内出血，甚至失血性休克，危及生命[4]。主要治疗方式是宫角楔形切除术或病灶切开取胚术。对于合并宫角妊娠的HP患者，随着孕周的增加，手术部位的宫角结构发生何种变化不明确。本例患者在术后超声随访中提示原手术部位宫角出现混合回声结构，后者起先有增大趋势，孕晚期消失。我们推测这是由于妊娠期间宫角修复速度落后于子宫增大速度，疏松化肌层、正常肌层、增生血管混合在一起，故超声表现为不同回声的混合结构。随着子宫进一步增大，宫角肌层组织被拉平，其与正常肌层声阻抗差异减小，故晚期妊娠时超声无法显示该混合结构，然而在剖宫产术中探查仍可见宫角疤痕。因为这是一种排除性诊断，临床中需与以下几种疾病鉴别：(1)持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)：病灶切开取胚术为保守性手术，术后发生PEP概率约为5%～20%，表现为术后β-HCG继续上升或短暂下降后再次上升。其发生与初始HCG值过高、手术不彻底、术前病灶破裂等有关，残留绒毛滋养细胞继续增殖[5]，因此术中常规使用甲氨蝶呤局部注射预防绒毛残留[6]。对于HP患者，因宫内妊娠的维持，绒毛继续合成并分泌HCG，因此不能根据术后HCG值变化判断是否发生PEP。并且甲氨蝶呤具有胚胎毒性，禁用于HP患者，这要求术者在术中尽可能完全清除病灶。本例患者未使用甲氨蝶呤，标本绒毛大小和石蜡病理结果均表明病灶基本清除干净，因此排除PEP。(2)宫角血肿：术后血肿形成一般与术中止血不彻底、留死腔有关，超声影像学表现为局部低回声包块，形态不规则，血流信号不明显。覃梅等[7]报道1例既往因宫角妊娠行宫角楔形切除术的患者再次妊娠时发现宫内妊娠合并同侧宫角妊娠，行腹腔镜下宫角切开取胚术，术后24 d超声发现宫角血肿，遂行经腹宫角血肿切开缝合+人流术。本例患者术后早期超声提示宫角混合结构内丰富血流信号，且增长缓慢，这些征象不符合血肿临床表现。(3)子宫动静脉瘘(uterine arteriovenous fistulas，UAVF)：即子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成异常交通，分先天性和获得性两类。获得性UAVF常继发于创伤，包括诊刮、剖宫产、子宫手术等[8]。彩色多普勒超声可见血流混乱呈镶嵌状，动脉内为单向或双向血流，静脉血流动脉化[9]。本例患者术后早期超声检查提示右侧宫角局部见丰富动静脉血流，但是未见静脉血流动脉化，后期随访血流信号逐渐减弱并消失，因此排除UAVF。本例宫角妊娠为存活的胚胎，胚胎着床处必然伴随丰富的滋养血管形成。患者虽已行病灶切开取胚术，但已经形成的营养血管床短时间内不会立即消失，随着时间的推移，多余的血管逐渐闭锁。

2.术后子宫破裂风险：对于接受过宫角楔形切除术或病灶切开取胚加子宫修补术的患者，妊娠期间最大的风险为疤痕子宫破裂。过多切除宫角组织、过渡烧灼组织、缝合时组织对合不良、血肿形成等因素均可导致宫角肌层薄弱、愈合不良。林颖等[10]报道17例妊娠晚期子宫破裂，距前次子宫手术间隔约(4.5±0.6)年，其中4例既往因宫角妊娠行部分宫角切除术，破裂发生孕周为32+6～35+4周，其中2例为双胎妊娠。对于宫角妊娠合并宫内妊娠的患者，孕期发生宫角破裂的风险理论应该比单纯宫角妊娠术后再次妊娠患者高。我们检索国内外文献获得21例宫内妊娠合并宫角妊娠或输卵管间质部妊娠，手术方式为宫角楔形切除术或病灶切开取胚加子宫修补术的患者[7，11-16]，分析妊娠结局显示早期流产3例，活胎18例；16例活产，平均分娩孕周为36周，均为单胎；2例至文献发表还在随访中；仅有1例发生宫角破裂。另外，在这21例患者中，5例报道在剖宫产术中探查患侧宫角未见异常，2例报道患侧宫角组织较薄；无1例发生妊娠晚期子宫破裂。从目前的资料分析，HP发生子宫破裂比例并不高，这可能与以下若干因素有关：(1)手术操作更加轻柔，未过度切除宫角组织，最大程度减少了子宫损伤；(2)均为单胎，宫腔压力比双胎小；(3)终止妊娠时机恰当：平均分娩孕周为36周，既兼顾胎儿肺部成熟，又考虑宫角部位疤痕子宫的特殊性，比疤痕子宫终止妊娠时机(一般为38～39周)提前2～3周。

综上，本文完整记录了1例宫内妊娠合并宫角妊娠行切开取胚术后的患者妊娠期间宫角结构超声影像学的变化，截止目前尚未有文献报道。提示妊娠期间宫角修复延迟的可能，需警惕子宫破裂，同时对术后早期出现的宫角异常回声需进行谨慎的鉴别诊断，在排除血肿、PEP、UAVF的前提下可以继续期待妊娠，但必须警惕子宫破裂的风险，因此建议孕期加强超声随访频率(每2周1次)，监测宫角肌层变化和局部子宫浆膜层的连续性，一旦发现子宫破裂，应及时手术终止妊娠。

感谢超声科孙莉医师、孔凡斌医师提供超声检查，感谢产科顾蔚蓉医师主持剖宫产。