木防己汤析疑❋

2020-08-25李亚南许二平

中国中医基础医学杂志 2020年7期

李亚南，许二平

(河南中医药大学，郑州 450008)

木防己汤载于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。方药组成为木防己、石膏、桂枝、人参。本方是治疗膈间支饮的有效方剂，但因其脉证复杂、立方奇特加之后世应用较少，而疑窦尚多，兹分述之。

1 脉证之疑

木防己汤的基本脉证有“面色黧黑”“喘满”“心下痞坚”“脉沉紧”等，是《伤寒杂病论》条文中望闻问切四诊兼备的方论之一，所存争议主要有三点。

1.1 膈间所在

张仲景对于四饮中“支饮”的定义只述症状而未论病位，即“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”。对于木防己汤所主“膈间支饮”之“膈间”的具体所在，大多数注家避而不谈，仅述及“隔间支饮”所影响到的脏腑等。如赵以德[1]责之心肺气血，并指出“心肺在膈上，肺主气，心主血，今支饮在膈间，气血皆不通利”。尤在泾[2]责之肺胃，其《金匮要略心典》云：“支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣”。高学山[3]认为本病病位不仅在膈间还在心下，并提出：“由胃而心下膈间支撑鼓塞者”均属支饮，而本证乃“合膈间、心下历言之也”，明确指出膈间所在者主要有两种观点：一为在肺，代表医家是徐忠可[4]。徐忠可曰：“膈间清虚，如天之空”，又“膈间，则在肺部而非肺饮矣”。支饮停肺，自当见“喘满”，但原文中“心下痞坚”与“喘满”相随并见，徐忠可谓：“心下痞坚者，因误吐下，客气动膈”引起，恐非张仲景之意；二在膈膜，唐容川[5]《金匮要略浅注补正》云：“膈属三焦少阳……正以其在膈膜间。”陈伯坛[6]也认为“膈间乃网膜所组成，凡透窍之处即间隙也”，此说相对确切，支饮留于三焦少阳膈膜之间，饮邪上迫则喘逆倚息，连及心下则脘痞满坚。综上所述，“膈间”位于三焦“膈膜”之间，所涉及脏腑为心、肺、胃。

1.2 面色所因

1.3 虚实所指

关于木防己汤条文中“虚者即愈，实者三日复发”之“虚”“实”所指，各版《金匮要略》教材均解释为“心下痞坚”这一症状在服药前后的变化，即药后心下痞坚变虚软则病愈，心下痞坚结实则复发[7-9]，而改用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤；然而细读原文，前后联系就会发现这种解释存在明显的逻辑问题[10]，既言“复发”说明症状暂时消失后又出现，若“实者”指“心下痞坚”则症状并未缓解，又何来“三日复发”之说，因此这种观点值得商榷。

后世注家对此见仁见智，综合来看有以下4种观点：一指胃中是否有宿食，其主要依据是复发后方中加入了芒硝。如曹颖甫《金匮发微》[11]云：“若胃中有宿垢……必去清虚热之石膏，加茯苓以利水道，芒硝以通腑滞……此虚实之辨也”。二指病位深浅，即邪气在气在血之不同。《王旭高医书六种》[12]说:“支饮在气分者，服木防己汤即愈。若饮在血分，深连下焦，必愈而复发。”王旭高认为水饮“既散复聚”是因血分“有坚物留作澼囊”；三指邪气虚实。《金匮玉函要略疏义》[13]指出；“水饮虚结”者服之即愈，“水邪实结”者虽暂愈亦复发；四指邪正盛衰。如《金匮要略广注》[14]提出虚者指“阴阳之气俱虚”，实者指“饮邪固结不解。”然而上述4种说法均不确切，第一种观点以芒硝通腑之效臆测胃中宿食之症不甚严谨，盖芒硝不仅而泻下通肠，还能咸润软坚以破心下水结[15]，如治疗水热互结证的大陷胸汤中配伍芒硝即是此义；而后3种观点均以病机作解，并不符合张仲景的写作风格。

结合《伤寒论》原文，综合分析此处“虚者”“实者”当指脉象而言，理由如下。从木防己汤条文来看，“脉沉紧”是水饮之象，服木防己汤后，虽“喘满”“心下痞坚”等症状缓解，若脉变缓和病自愈，但若脉仍呈沉紧或沉弦等实象，此脉证不符必复发也。张仲景常以脉象论虚实，如《伤寒论·平脉法》曰：“初持脉，来疾去迟……名曰内虚外实也……来迟去疾……名曰内实外虚也。”又《伤寒论·辨脉法》云：“趺阳脉浮，浮则为虚……责虚取实，守空迫血。”张仲景常以脉象判断愈后，如《伤寒论》第23条：“脉微缓者，为欲愈也。”第315条：“服汤脉暴出者死，微续者生。”因此条文中“虚者”“实者”指脉象虚实，最符合张仲景原旨。

2 证机之疑

木防己汤的主治证机之疑主要是寒热之疑，历代医家多认为寒热错杂、以寒为主，今有学者提出热饮聚于胸膈而非寒证[16]，且二者的主要立论依据均为方中石膏的大量应用，但条文中所列脉证并不见热象，“面色黧黑”“脉沉紧”均为阴寒之证；也有学者认为本方用于无热之水饮[17]，然观方中石膏用量，恐非寒证所宜；张仲景明言“病痰饮者，当以温药和之。”盖饮属阴邪，若认为但热无寒实属不妥，而认为寒热错杂者也多是以方测证。

解开此疑点的关键在于原文中“得之数十日，医吐下之不愈”这句话，从中至少可得出两点信息，一是病程之长，支饮停留膈间数十日不解，极有可能郁而化热；二是经他医误吐下，吐下之法最易伤津耗气，吐下之后水饮未去但正气已伤。此外，汉代医生所用泻下丸药多为巴豆、牵牛之属，也容易遗留邪热，所以木防己汤的主治证机为饮停津伤、虚热内扰。

3 方药之疑

在木防己汤的药物组成中，石膏历来最具争议，原文中：“石膏十二枚如鸡子大”，《金匮玉函要略疏义》[13]载：“旧本作‘十二枚’，今从《外台秘要》改。又按，‘三枚’三字，概衍文也”。而《外台秘要》作：“石膏鸡子大，三枚。”无论是一枚、三枚还是十二枚，石膏的用量都很大，众医家对于配伍石膏的认识概之有四：一是降逆平喘，主要针对条文中的“喘满”之证，如《金匮玉函经二注》[18]称石膏“主心下逆气，清肺定喘”；二是清热，大多数医家持此观点；如《金匮要略论注》[4]曰:“痞则胸中必郁虚热，故加石膏”；三是解肌，如《金匮要略广注》[14]谓“石膏味辛能解肌出汗以散水饮于外”；四是化痰[19]，如李克绍认为木防己汤中石膏“善清化黏痰”[20]。

然而“药有个性之专长，方有合群之妙用”，石膏的作用应置于整首方剂中分析，基于上述证机探析可知，本证当治以通阳散饮，清热补虚；而石膏主“心下逆气，惊喘”，石膏配防己以散饮平喘，通利三焦，又合辛温之桂枝通心阳、化水气则痞坚自除；人参善补元气而生津液，石膏伍人参清热补虚，扶正祛邪。若服汤后证减而脉未变，此饮邪结深而辛药不能散，故去辛寒之石膏，加咸寒之芒硝软坚破结，佐茯苓健脾化饮，诸药同用缓缓“和之”则水饮自除。所以，本方中配伍石膏主要取其味辛以散饮，性寒兼以清热。

4 临证之疑

本方总属通阳散饮、清热利水之剂，主治寒热虚实错杂支饮重证，临床症见喘息胸闷、心下痞满、心慌心悸、面色晦暗、身体浮肿或双下肢水肿、小便不利、口干口渴、脉沉紧等，运用此方的关键在于审明病变证机与主治病证，临证须鉴别虚实之主次及寒热之轻重，以调整方药用量并灵活加减变化。如后世温病学家叶天士、吴鞠通师古而不泥古，于此多有

发挥；吴鞠通将叶天士《临证指南医案》中相关处方分离出来并命名，其中由木防己汤化裁的有加减木防己汤、宣痹汤、二加减正气散等。

根据现代临床报道，本方可应用于肺源性心脏病[21]、慢性充血性心力衰竭[22]等心血管疾病，以及类风湿关节炎[23]、痛风性滑膜炎[24]等肌肉关节病，对于恶性胸腔积液[25]、难治性水肿[26]亦有良好疗效。现代药理研究表明，木防己汤可抑制肾素-血管紧张素活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，纠正神经内分泌激素释放失衡状态，改善神经内分泌激素的激活等[27]。