清及清以前桃核承气汤配伍的数据分析❋

宋慧荣，杨学琴，罗亚敏，高明慧，李 冉，陶晓华

(北京中医药大学，北京 100029)

桃核承气汤首见于《伤寒论》[1]太阳病篇第106条(宋·赵开美复刻本条文之序，下同)：“太阳病不解, 热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。张仲景制此方用于治疗伤寒蓄血，后世医家继承发展而多有创新，除用于伤寒蓄血外，温病蓄血、妇科蓄血、脾胃蓄血、肝胆蓄血等蓄血疾病也多有涉及。其方由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草5味药组成，有活血化瘀、祛瘀生新之效。桃仁味苦，善泄血滞，祛瘀力较强，为主药。《神农本草经》[2]曰：桃核(即桃仁)“味苦平”“治瘀血闭瘕”。桂枝辛温，既温散下焦蓄血，又监制泻热而不寒凝，为臣药。

本研究通过收集清代以前桃核(仁)承气汤相关文献，将其方药及所治病证进行规范化处理，运用SPSS统计软件对其方剂中桃仁、桂枝的药物应用及配伍规律进行分析。主要探讨桃核承气汤中桃仁-桂枝比例的分布情况及所涉及的蓄血类型，期望通过追本溯源为临床灵活临证处方提供更有利的理论依据。

1 资料收集

1.1 文献检索

以《中华医典》[3]电子文献检索为主，以人工检索校对为辅。

1.2 文献筛选

文献纳入标准：清代及以前文献；方名为“桃核承气汤”“桃仁承气汤”或其加减方；方中须含有“桃仁”“桂枝”(不含肉桂)2味药物(药物同物不同名亦包括)。

文献排除标准：有方名无药物剂量或个别药物剂量不明的方剂；方剂来源、药物组成、剂量及所治病证完全相同，剔除其一，防止数据重复。

共检出数据100条，其中汉唐时期3条，宋金元时期9条，明代27条，清代59条，因朝代分布差异性太大，故不再进行朝代分类统计。

1.3 数据预处理

1.3.1 药名规范 将搜集方剂所涉及的2味药物名称进行更名或合并化处理，“桂枝尾、桂枝木、嫩桂枝”合并为“桂枝”，“大桃仁、桃仁泥、生桃仁、光桃仁”合并为“桃仁”。

1.3.2 剂量规范 将药物剂量统一折算为现代剂量单位g。本研究所用折算值以吴承洛考证的《中国度量衡史》-中国历代两斤之质量标准变迁表[4]为准，后汉一两约合现在13.92 g，唐至清代一两约合现在37.3 g，一钱约合3.73 g，一分约合0.373 g。按郝万山[5]所述桃仁50个约合现在15 g。

1.3.3 数据规范 按照方号、方剂来源(书名)、朝代、药物名称、药物剂量(折算前)、药物剂量(折算后)、桃仁-桂枝的比例(精确到小数点后两位)、所治疾病。将文献资料统一录入Excel表格，以方便下一步数据录入与分析。

2 方法

2.1 分析软件

采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。

2.2 数据处理

将收录数据中的“所治疾病”按照《中医内科学》[6]所述划分为内科蓄血、外科(内痈、肠痈等)蓄血、妇科(闭经、月经不通、产后恶血、妇人血瘀)蓄血、骨伤科(跌打损伤、腰痛等)蓄血等疾病科属，伤寒蓄血与温病蓄血(瘟疫蓄血)单独列出。其中，内科蓄血再次进行细分为脾胃(腹痛、痢疾等)蓄血与肝胆(胁肋胀痛、发黄等)蓄血，所治疾病冗杂或直接记载为血瘀的列为杂病蓄血。另“吐血”和“便血”属于气血津液病证，但由于其病变部位多为胃肠道，故在此暂归为脾胃蓄血以便统计。把桃仁-桂枝的比例设为r，r>1记为2,0.5≤r≤1记为1，r<0.5记为0，以便以下数据统计。

2.3 统计学方法

统计分析桃仁、桂枝各种配伍比例所涉及的疾病科属分类，并分别描述其分布状况; 分别统计r>1、0.5≤r≤1、r<0.5所涉及的疾病科属分布情况; 采用 SPSS 20.0统计软件进行桃仁、桂枝配比与科属关系的χ2检验。

3 结果

3.1 桃仁-桂枝在不同桃核承气汤中比例分布

图1表1示，对桃仁、桂枝配伍在不同桃核承气汤中的比例数据分析发现，桃仁与桂枝的比例主要有32种，其比例为0.2为最多有38例，其他比例均少于10例。不同比例分组后的频数频率表，r集中于<0.5占52%，即桂枝的用量远大于桃仁的用量， r>1和r<0.5所占比例相当，差别不大。

表1 不同桃核承气汤中桃仁-桂枝比例分布频数频率比较

图1 不同桃核承气汤中桃仁-桂枝比例分布

3.2 疾病科属分布情况

图2表2示，将搜集的清及清以前100条桃核承气汤方所治疗疾病的科属进行数据分析。这些疾病科属主要涉及伤寒蓄血、脾胃蓄血、妇科蓄血、杂病蓄血、温病蓄血、外科蓄血、肝胆蓄血、骨伤科蓄血，出现频率分别为63%、9%、7%、7%、5%、4%、4%、1%，即桃核承气汤所治疗伤寒蓄血证居多，其他科属蓄血证较少，均不超过10%。

表2 运用桃核承气汤疾病科属频数频率比较

图2 运用桃核承气汤疾病科属分布

3.3 桃仁、桂枝不同比例所涉及的疾病科属

以下图表所涉及疾病科属：1为妇科蓄血，2为肝胆蓄血，3为骨伤科蓄血，4为脾胃蓄血，5为伤寒蓄血，6为外科蓄血，7为温病蓄血，8为杂病蓄血。

3.3.1 当r<0.5时所涉及的疾病科属 图3示，当r<0.5时出现最多的是伤寒蓄血有41例，约占总例数52的79%，妇科蓄血出现4次，脾胃蓄血出现3次，外科蓄血出现1次，杂病蓄血出现3次，其他科属蓄血未涉及。

图3 桃核-桂枝比例r<0.5时疾病科属分布

3.3.2 当0.5≤r≤1时所涉及的疾病科属 图4示，当0.5≤r≤1时，出现最多的是伤寒蓄血16例，约占总例数23的70%，其次脾胃蓄血出现4次，温病蓄血出现2次，杂病蓄血出现1次，其他科属蓄血未涉及。

图4 桃核-桂枝比例0.5≤r≤1时疾病科属分布

3.3.3 当r>1时所涉及的疾病科属 图5示，当r>1时8种疾病科属均出现，其中出现最多的是伤寒蓄血有6例，约占总例数25的24%，其他科属蓄血都较均匀，分别为妇科蓄血3例，肝胆蓄血4例(肝胆蓄血共4例)，骨伤科蓄血1例，脾胃蓄血2例，外科蓄血、温病蓄血、杂病蓄血均为3例。

图5 桃核-桂枝比例r>1时疾病科属分布

3.4 桃仁、桂枝不同比例与疾病科属关系的统计学检验

图3～5表3、4示，不同比例的桃仁、桂枝的用量所涉及的疾病科属亦不同，通过将100条数据资料输入SPSS 20.0软件进行χ2检验，取Fisher's Exact Test的计算结果(P=0<0.05)，可以看出桃仁、桂枝的不同配比与其疾病科属的对应不完全相同，但不能说明每2个疾病科属对应的桃仁、桂枝比例都不相同，故进行疾病科属的两两比较，为减少假设检验中犯第一类错误的概率，现将检验水准α设为0.05/8(8为进行两两比较的组数)，即α为0.00625，两两比较的P值。

表4示，伤寒蓄血分别与肝胆蓄血、温病蓄血的P值为0，即P<0.01，表示运用桃核承气汤治疗伤寒蓄血与肝胆蓄血、温病蓄血两类蓄血疾病时的桃仁、桂枝比例有明显差别，而不能说明在治疗其他两类蓄血疾病时桃仁、桂枝比例有差别。

4 讨论

从以上结果分析可以看出，桃仁、桂枝的比例r≤1占75%，其中r<0.5占52%，即清代以前桃核承气汤方中桂枝的用量远大于桃仁的用量，且不同比例桃仁、桂枝的桃核承气汤所治疗的蓄血证也多集中于伤寒蓄血，尤其是当r<0.5或0.5≤r≤1时，伤寒蓄血均占70%以上，这可能与桃核承气汤出自《伤寒论》，是治疗伤寒蓄血证的首方有关。《伤寒论》中桃仁50个(15 g)，桂枝2两(按当时斤两换算为27.84 g)，两药比例为0.54，后世(唐以后清以前)桃核承气汤多数用药亦为桃仁50个(15 g)，桂枝2两(按当时斤两换算为74.6 g)，两药比例约为0.20，远远小于《伤寒论》中的比例，即桂枝的用量明显增大。如此，可能与后世医家对《伤寒论》的著书颇多，且多引用经方或仿照经方用量有关。如宋代《伤寒类证活人书》[7]、金代《注解伤寒论》[8]、明代《医方考》[9]、清代《伤寒溯源集》[10]等书中桃仁、桂枝的用量皆是经方中的用量(虽钱氏认为桂枝二两为后世所改而应为肉桂，但在此不论述)，因朝代不同，斤两的换算亦不同，故造成这种看似桂枝用量增大的现象。除此之外，亦与桃仁、桂枝配伍治疗伤寒蓄血有关。桃仁主攻瘀血，“能引大黄之力专入血分以破血也”[11]，伤寒蓄血中所结瘀血不甚严重，重在用桂枝“理气通阳,通阳即可行阴,理气则能行血,血行而结散”[12]，故桂枝的用量大于桃仁的用量，宣通重于通泄。

表3 桃核、桂枝不同比例与疾病科属关系的(χ2)检验

表4 不同桃核、桂枝比例的不同疾病科属(χ2)两两比较

当r>1时即桃仁用量多于桂枝用量时，所涉及的8类蓄血证均有分布且大体分布均匀。另外，这25例桃核承气汤都集中在明清两代(明代8个，清代17个)，除明清两代数据本身偏多的原因外，与当时中医药学术繁荣发展的风气以及医家善于变通和纳新的学术思想有关。明清时期医家用药多样，所治疾病多样，如明代《外科发挥》[13]中桃仁50粒(15 g)，桂枝1钱(3.73 g)，又加“苏木、红花”治疗“一男子坠马，腹作痛”，外科蓄血有明显瘀血症状，桃仁用量明显多于桂枝以重于逐瘀而减轻痛楚；《秘方集验》[14]中桃仁1钱(3.73 g)、桂枝8分(2.984 g)，又加丹皮、枳壳治疗“瘀血胀满”而“大实痛”，故用味厚之桃仁重于味薄之桂枝而通泄逐瘀以消胀痛。

从桃核承气汤所治疾病科属在不同桃仁、桂枝比例的两两比较中可以看出，在治疗伤寒蓄血与肝胆蓄血、温病蓄血两类蓄血疾病时的桃仁、桂枝的比例有明显差异(P<0.05)，即这3种蓄血证的治疗方法和用药剂量有明显差异。就《重订广温热论》[15]而言，桃仁3钱(11.19 g)，桂枝3分(1.119 g)，两药的比例为10，是所搜集的100条数据中比例最大的方剂，所治疗的温病蓄血为温热之邪深入下焦，与血相互搏结之证，与《伤寒论》中伤寒蓄血证相比偏重血热瘀血，故所用桃仁的用量大于桂枝的用量。一方面用桃仁之苦和大黄之寒破血逐瘀、荡涤邪热，另一方面少用桂枝行血分之气以促血行而不至于辛温太过以致邪热稽留。肝胆蓄血共有4例，且桃仁、桂枝的比例皆r>1，即在治疗肝胆蓄血证是桃仁的用量大于桂枝的用量，如明代《脉症治方》[16]中桃仁20个(6 g)、桂枝1钱(3.73 g)治疗胸胁胀痛，即与医家用药习惯相关。但桃仁用量超过桂枝用量具有其独特性，破血逐瘀多于活血行气，这也与肝藏血、体阴用阳有一定关系。“桃仁之苦甘，以润燥而缓肝”[17]，多用桃仁以缓肝之壅滞，再用桂枝顺其调达之性，则肝胆之蓄血可除。

5 总结

从以上讨论可看出，当用桃核承气汤治疗伤寒蓄血时桃仁用量多小于桂枝用量，以理气通阳祛瘀血；当用桃核承气汤治疗其他蓄血疾病时，如外科蓄血、妇科蓄血、肝胆蓄血等，桃仁用量可大于桂枝用量，以破血逐瘀去其痛。方剂的灵活性、治疗疾病的多样性皆在于药物的巧妙配伍，药物功效的发挥会因其所配伍的药物不同而改变，方剂的应用也会因其中药物的配伍不同所发挥主治不同。近年来，随着对桃核承气汤所主病位、证候、病机认识的不断深入，以及药物配伍的多样性和灵活性，其临床应用除蓄血证外，亦用于其他多种疾病，如心脑血管疾病、精神类疾病、泌尿系统疾病等。此次统计分析桃核承气汤桃仁、桂枝的配伍数据及应用，亦可为临床合理用药提供借鉴。