基于量化分析的防己地黄汤病机探讨❋

邓志远，王镘佳，刘 敏

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

防己地黄汤是《金匮要略·中风历节病》之方，其运用颇为广泛，如痹证[1]、血管性痴呆[2]、水肿[3]、皮肤病[4]等皆有所用。但目前该方病机仍存在争议，其广泛运用背后所隐藏的关键要素尚待挖掘。由于防己地黄汤的条文言简意赅，不能直接得出病机的关键，因而有必要采用反证法，即基于方药性味、功效，联系症状、药效反应推知病机，亦即“以方测证”。为深入探析防己地黄汤的病机，穷究方义，故运用量化方法以进一步研究防己地黄汤。

1 资料

1.1 方剂-药物数据库

首先收集《金匮要略》中全部有明确药物组成的方剂共200首方剂(除外杂疗方、禽兽鱼虫禁忌并治、果实菜谷禁忌并治)，运用Excel软件构建方剂-药物数据库，不同剂量的同种药物按不同的对象区分处理，如“防风一两”和“防风三分”需分开录入数据；再者炮制方法会影响药物的功效，因此不同的炮制品也需要分开录入数据，如“酒大黄”“生大黄”须按不同的对象录入。区分用量与炮制方法后，共收集中药480种。

1.2 药物-功效数据库

从方剂-药物数据库中选取所有的药物，根据《中国药典》[5]《中药大辞典》(第二版)[6]《名老中医用药心得》[7]《长沙药解》[8]，收集每种药物的功效，主要有针对脏腑的功效，如补心、补肾等；针对气血、阴阳、津液等方面的功效，如补气、养血等；针对病理因素或缓解症状的功效，如化痰饮、止咳、止呕等功效；负面影响或不良反应，如黄连具有燥湿的功效，但其燥性可伤津液，因而燥湿以正功效收录，而润燥以负功效收录。信息录入由双人同时进行，直到双人录入信息完全一致，最终共录入功效96种，生成《金匮要略》药物-功效数据库。

1.3 排除标准

无具体组成或信息不全的方剂不予录入，重复的方剂信息只录入1次。

2 方法

2.1 方剂配伍思维的模拟

主要模拟方剂配伍思维中的七情和合与君臣佐使。七情和合包括单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反，君臣佐使则是根据药物在方中所起作用加以区别。总的来说，两种思维方式都是以药物的性味、作用趋势、作用部位等为基础，“七情和合”与“君臣佐使”实际强调的是各味药物在方中的重要程度和配伍后产生的相互作用类型[9]。

药物相互作用对方剂的整体效应会产生不同于单味药功效的影响，可分为协同作用、叠加作用和拮抗作用。协同作用能增强效用，包括毒副作用，即起到“1+1>2”的作用；拮抗作用会减弱、缓和效用、毒性，即“1+1<2”；而叠加作用则扩大效用范围，在功效类型上实现“1+1=2”。对配伍思维的模拟，实际强调了对药物在方中的重要程度以及产生相互作用类型的模拟。

2.2 方剂功效权值和阈值的确定

进行方剂功效判断时，先从药物-功效数据库中选出防己地黄汤的药物，即“防风三分、地黄二斤、桂枝三分、防己一分、甘草一分”，然后对组方的功效进行权值求和，并将所得的权值和该功效对应的阈值区间进行比对，按其所在区间判断等级高低以及功效成立与否。最后通过分析功效特点，从“以方测证”的角度分析病机。

3 结果

表1、2示，防己地黄汤Ⅲ级功效有祛风、止痛，Ⅱ级功效有补心、利咽、散寒、祛湿、解表，Ⅰ级功效有温肺、温脾、益胃、补阳、温阳、发汗、解毒、清热、利水，-Ⅰ级功效有清肺、清胃、止汗、消积满。

表1 防己地黄汤功效权值等级比较

4 讨论

防己地黄汤最强的功效是祛风、散寒，兼具祛湿、解表等功效，说明其用于治疗风寒湿邪困厄于表。涉及的脏腑有心、肺、脾、胃，而温肺、温脾、温胃、温阳、补阳均为正向功效，说明肺脾胃阳气不足，同时功效中兼有清热，可知是指清心之热。既然有邪气犯表则有营卫先受邪，而营卫之盛衰不离心肺脾胃之气化。《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。《素问·六节藏象论篇》云：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气”。肺主卫气，主皮毛，皮主表，若肺气虚衰，肌表不得温煦充养，则致卫气虚弱，不能抗御外邪，因而风寒伤卫自然伤肺。再者，卫气虽宣发于上焦，但化生于中焦，脾胃为水谷之海，卫气之充盛有赖于水谷之气充养。若中焦亏虚，气化无力，则卫气不彰，当风寒湿三邪杂合而至，着于筋骨则痹病由生。《金匮要略》将防己地黄汤归纳在“中风历节病篇”，可以推断出其主病与“痹”“历节病”有关，且临床中防己地黄汤也应用于痹证。至于营气本行于脉内，风寒湿邪杂至，闭塞腠理，营气闭郁而不得通，郁而生热。又心主血脉，故营热得以循脉入心。《素问·灵兰秘典论篇》所云：“心者，君主之官也，神明出焉”。心火亢旺于上则神明动乱昏昧，故而出现妄行、独语不休等症状。因此防己地黄汤的病机可归纳为风寒湿邪困表，卫虚不彰，营虚郁热于里，热扰心神。

表2 防己地黄汤功效汇总

防己地黄汤的病机存在一定争议性，一是防己地黄汤归纳在中风历节病篇，但条文却只字不提历节病相关内容，反而言及“狂、妄行、独语”等精神症状；二是因《金匮要略》提及“无寒热，脉浮”，因而存在防己地黄汤有无外邪以及血虚受风、血虚生风之争[11-12]。如《金匮要略译释》所论: “无寒热而脉浮，可知不兼外邪，而其血虚风动之候，由于风热内扰。[13]”但若只论及虚火内盛，可解释“狂、妄行、独语”等心神狂乱表现，却并不能解释其治疗历节病、水肿等疾病的机理。再者，若是血虚为何单单用生地而不加以当归、芍药、阿胶等补血养血之药？可见这尚不能完全解释防己地黄汤的病机。若将“中风”“历节”“狂乱”等表现作为一个完整的过程，可以发现这是一种邪气传变的经过。风寒湿袭人，遏郁肌表，肺脾胃亏虚使卫气不彰不足以抗邪，故而无寒热表现。营气困遏不得流通，郁久生热，循脉入心，热扰心神而生昏乱。这与后世所提及的卫气营血辨证颇有相似之处。再者，防己能启在下之水精而上升，通在内之经脉而外达[14]；地黄凉营清热，该方以“防己”“地黄”命名，再配伍桂枝、防风等祛风祛湿药，暗示了外内合邪的病机。正如《金匮玉函经二注》[15]所云：“桂枝、防风、防己、甘草酒浸绞汁，用是轻清归之于阳，以散其邪；用生地黄之凉血补阴，熟蒸以归五脏，益精养神也。盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法也，又降阴法也”。

基于其风寒湿邪困表、卫虚不彰、营虚郁热于里、热扰心神的病机，便不难解释防己地黄汤在临床上的多种运用，如肺性脑病[16]、焦虑症[17]、血管性痴呆[2]、类风湿关节炎[18]、中风[19]等。这些疾病虽然差别较大，但病机大都涉及营卫气血、风寒湿邪等，其关键不离外散邪气使卫气得彰，内清营热令神气修明，因而防己地黄汤皆有用武之地。