城市区域纵向医联体探索与思考——以天津市和平区-医科大学总医院医联体建设为例

张国静，高 桦，韩 轩

(天津医科大学总医院 天津300052)

为解决“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”，医疗资源总量不足、分配不均，优质医疗资源过于集中在大型医院以及基层医疗机构职能缺失等问题，2013年在全国卫生工作会议上，正式提出“医疗联合体(简称‘医联体’) ”概念。经过多年的探索与实践，我国医联体模式日趋清晰。开展医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，实施分级诊疗和满足群众健康需求[1]。

1 总医院医联体基本情况

和平区是天津市中心城区的核心区区域，面积9.98km2，常住人口 28.18万，60岁以上人口约占25%。目前，和平区进入了深度老龄化社会，居民对慢性病、常见病、高发病的优质、便捷医疗服务需求日益增高。和平区现有市属医疗机构 8家，仅总医院是综合医院，区属公立性医疗机构 10家，未设置综合性二级医院，6个自然街区设置6家社区卫生服务中心，下设 23家社区卫生服务站，还有其他民营医疗机构若干。和平区自身服务老龄化社会的医疗服务能力面临挑战。

作为全市最大的综合型医院和西医学中心，天津医科大学总医院位于和平区的核心地段，经过 70余年的发展，专业学科齐全，医疗水平高，群众口碑好，同时也面临着急慢性病人皆至，医疗任务压力大、优质医疗资源紧张等问题。

在天津市委、市政府和有关部门的支持下，天津医科大学总医院与和平区政府于2014年12月1日签署医联体战略合作协议，开展区域纵向医联体工作的探索，推动医疗资源合理配置和纵向流动，切实增强群众获得感[2]。

和平区-总医院医联体同时面向政府、社区医院、百姓和三甲医院 4个主体。为了解不同对象和群体的需求，通过《和平区-总医院医联体项目基线调查报告(第一版)》《和平区-总医院医联体社区医生问卷调查》进行了前期调研。如图 1所示，综合调研成果，社区医联体探索的目标分为4类：

1.1 百姓希望的社区卫生中心特征

社区有高水平大夫，有温馨的家庭医生服务；检查、药品配套完善，慢病诊疗社区完成；双向转诊便捷，遇重大疾病不耽误就诊时机；定期开展健康宣教，公共卫生服务主动上门。

1.2 政府希望建立的社区卫生中心特征

符合法规、百姓满意的优秀社区卫生配套基地；良好的基础设施，合理的经费预算支出；优质、安全、高效的专业化管理；可复制、可持续的社区医疗服务新典范。

1.3 社区卫生中心人员的希望

受到政府认可和支持的稳定工作岗位；工作环境良好，经济收入稳定；提高医技水平，获得职称晋升；实现自身价值，受到社会尊重。

1.4 总医院与社区卫生中心联动的期望

扩大总医院影响，提升医院品牌含金量；响应政府号召，创造三级医院帮扶的新模式；实现双向转诊(病房、门诊)，提升医院效能；与政府共创医改模式。

图1 按时间段梳理医联体进程Fig.1 Development progress of Medical Association according to time period

2 医联体做法

2.1 优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力

与基层医疗单位密切合作，“诊桌下沉”，帮助社区开展慢病诊疗、健康宣教、建立家庭医生诊疗签约等服务，心血管科、内分泌科、神经内科、呼吸科、老年病科、康复科等直接派出有资质的骨干医生社区出诊，对有住院床位的社区单位派专家定期查房，并可通过信息化网络及时会诊、转诊。各基层医疗单位共享总医院药品、检验、影像、辅医等优质医疗资源。制订了《和平区-总医院医联体专科特色建设方案》，从临床、管理、科研3方面帮助基层摸索经验，建立专业方向，提升服务品牌。

2.2 建立全科医学培训体系，努力提升基层医生护士素质

帮助基层培养全科医疗技能人才提高水平，建立“五个一工程”，形成了完整的全科医学继续教育培训体系，即：集合全院最优质的师资力量，编写了一套《全科医师继续教育培训教材》；组成了一支由全院各专业300余名导师组成的两级师资库；建立了一个全科医学临床技能培训基地；形成一套临床实践技能考评方案；建设了一个网络培训平台。医院制作了300集的视频教材，通过信息平台，供给基层医生利用碎片化时间进行学习，增强了学习的灵活性与可操作性。

总医院护理部设计的“理论学习+模拟操作+临床实践+强化训练”社区全科护士培训，以慢病管理相关知识和康复技能为核心，以长期居家自行护理技术普及为主要内容，旨在提升社区护理水平，满足百姓居家护理需求。培训时间 6个月，学员达到独立操作水平，能够全部一次性通过考核。

2.3 发挥医疗中心功能平台作用

针对目前医疗领域存在的发展不平衡问题，为保障医疗同质化，医院充分发挥三级甲等医院功能平台在团队人员素质、技术水平、质量控制等方面的优势，弥补基层社区医院或二级医院在某些专项技术上的短板，更便捷地实现天津市化验、检查结果互认，降低社会医疗成本。医院建立了消毒供应中心、医学影像中心、病理诊断中心、医学检验中心、精准医学中心、药物毒物检测(司法物证鉴定)中心“六大中心”。各医疗服务中心均详细制定了医疗责任、联动运行、经济平衡等相关制度和保障措施，在保障“医联体”顺畅运行的同时，与合作伙伴一同进一步降低医疗成本。

2.4 构建分级诊疗平台，提高医联体工作效能

针对医联体分布广泛，工作流动性大等特点，医院配合专业的互联网公司，利用互联网技术，打造了一套符合天津基层医疗卫生特点的数据共享系统。通过信息联网，与社区医联体单位实现了检验结果、影像诊断数据与报告的实时信息化传递，建立了医联体手机 APP平台，预约会诊、医患互动、医医沟通、双向转诊、医疗协作等均可通过平台操作并实时交流，在高效服务基层的同时，大幅降低了双方交流沟通成本。

3 医联体成效

和平区-总医院医联体从服务下沉、人才培养、支撑保障、信息化建设4个方面相辅相成，从“输血”逐渐向“造血”转变，推进分级诊疗落地生根，为基层确立了实实在在的帮扶目标：对全市的医联体建设起到引领、示范与带动作用，真正帮助社区医联体建立起一套“百姓愿意去、医生治得了、服务跟得上的”基础医疗服务体系。既践行了对服务对象的承诺，也在言行一致实现承诺的过程中，取得了较好的社会效益。

3.1 居民需求得到一定满足

居民调查问卷结果显示，不出和平区就能完全满足就医需求的患者比例达到71.7%，在社区获得医疗服务的可行性有了显著提高，居民首选社区就诊的意愿也显著提高。

3.2 基层卫生服务能力提高

社区医务人员的调查结果显示，认为医联体能够对基层卫生服务能力提升有帮助的达到84.8%；能够帮助开展学科建设、提高科研能力的达到 57.6%；有改善医患关系作用的达到 51.9%。83.8%的被调查者认为总医院专家指导有效果，其中超过 50%的认为指导效果很明显；92.3%的被调查者表示对提升自我专业技能有效果，其中超过 50%满意自我专业技能的提升水平。获得总医院专家指导、提升社区医务人员专业技能也是对基层医务人员的一种精神激励，在增加其工作量的情况下能够保持其工作积极性。

3.3 分级诊疗目标初步形成

通过医联体内双向转诊的有效运行，提高了大医院的运行效率，提升了基层服务质量，并建立起层级清晰、合理有序的就医秩序。检验送检量由 140份增加到9361份；影像会诊由38份增加到2316份。总医院南营门社区卫生服务中心康复病房，从 2016年最初仅开放10张病床到目前30张病床全部开放，出院人数从2016年的53人，至今总计出院623人。通过建设医学检验、影像诊断中心，实现“基层检查，上级诊断”，影像诊断中心和医学检验中心着力向社区医疗卫生中心倾斜，不但提高了诊断水平，在服务患者的同时，还大幅降低了基层单位相关检查的成本，带来了较好的经济效益。发挥医院技术优势，与市、区两级卫生行政部门密切合作，建立了“天津市全科医生培训中心”，截至目前，总医院构建了以“五个一工程”为支撑的全科医师继续教育培训体系，有47名基层全科医生进入3年一周期的定制化培训，医院还对 70名社区护理人员进行专项培训，有效帮助基层医护人员提升专业水平。让总医院优质的医疗资源成为基层医护人员的“依靠”，更好地为广大患者服务。

为了保证医联体可持续发展，通过近年的实践，在完善“医联体”内业务体合作的同时，平衡了“医联体”运行的利益分配，实现经济“闭环”，确保“医联体”建设模式可复制、可持续，让政府放心。

4 思考及展望

4.1 用政策带动发展突破

医联体合作5年来，在责任和服务共同体上不断完善。伴随着合作不断深入，由于医院行政隶属关系问题，由于体制、机制造成的管理瓶颈逐渐显现，距离管理和利益共同体建成还有一段距离。只有坚持政府主导、三医联动，医联体才能实实在在落地。

4.2 用激励提高整体服务效能

政府拨给社区的经费是专款专用，合作带来的设备与人员成本的减少，并不划拨给社区医院。社区看不到节省成本与员工收入提高有什么关系，对“成本节省”没感觉。除此之外，还需要从进修、工资、职称晋升等方面构建人员激励机制。

4.3 用宣传助推医联体建设

媒介社会学者认为，“真正的社会意义建构者，应是新闻记者与消息来源共同合作的结果”[3]。医联体建设不仅需要政府大力支持、医疗机构积极参与，也需要营造社会理解和支持的舆论氛围。一方面，加强政策宣传可以把医改的目标和内容讲清楚，提升基层对分级诊疗的认识，把群众获得的利益和实惠讲明白，提升基层引导群众改变就医观念和习惯，逐步形成有序就医格局；另一方面，医联体的报道也应当完整、立体地呈现各利益群体的态度与反馈。媒体报道不断夯实民意基础，积极营造良好的舆论氛围，助推医联体各项工作落地实施[4]。

4.4 用百姓获得感作为医改关键指标

应认真把握现阶段我国医疗发展的客观特征，未来坚持强基层的过程中，还要出特色，更要保重点，尤其是社区困难群体的基本医疗。使签约服务、医联体建设、医疗保障制度调整互为补充，扬长避短，实事求是地配置有效资源，发挥最大的效能。