允许性高碳酸血症对腹腔镜老年患者术后快速康复的影响

谭秀珍 温力生 伍淑韫 闫志兵

腹腔镜是检查和治疗腹腔疾病的一种新型微创技术,可以用腹腔镜检查腹腔内具体情况,选取腹腔内器官可疑病变做病理检查确诊疾病,还可以实施手术祛除病灶,是当前临床上很常见的检查和治疗手段［1］。近年来,随着腹腔镜技术的发展,因为其具有创伤小、出血量少及术后恢复快等优点,在临床上的应用也越来越广泛,也是未来手术方法不断发展进步的一个必然趋势［2］。但是,老年患者由于对手术的耐受性下降,在实施腹腔镜手术的过程中需要建立气腹,可能会使老年人的器官受到较为严重的损伤,从而不利于患者的临床疗效与术后恢复［3］。允许性高碳酸血症通气策略是指在治疗呼吸系统疾病(如支气管哮喘)时允许CO2在一定范围内升高,以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤［4］。本研究通过探讨允许性高碳酸血症通气策略对腹腔镜老年患者术后快速康复的影响,旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月～2019年10月作者医院收治的40例接受腹腔镜治疗的慢性胆囊炎患者作为研究对象,所有患者均有慢性胆囊炎病史,入院前1年内未进行过腹腔镜手术,且所有患者术前均无阿尔兹海默症等认知功能障碍症。将患者随机分为实验组(19例)和对照组(21例)。实验组：男10例,女9例；年龄61～77 岁,平均年龄(69.35±5.98)岁；体重48～79 kg,平均体重(60.18±6.24)kg；气腹时间15～36 min,平均气腹时间(26.5±7.2)min；手术时间29～62 min,平均手术时间(44.5±9.2)min。对照组：男11例,女10例；年龄62～77 岁,平均年龄(69.47±5.85)岁；体重47～79 kg,平均体重(59.26±6.15)kg；气腹时间15～37 min,平均气腹时间(26.7±7.4)min；手术时间28～64 min,平均手术时间(44.2±9.3)min。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,患者及其家属均知情并同意本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 实验组 采用允许性高碳酸血症通气策略。全身麻醉后,动态监测患者动脉血气指标,根据血气结果调整通气指标；设置吸入氧气浓度和呼气末正压值,建立气腹；呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为45～55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),pH 值为7.25～7.35 mm Hg；根据具体情况考虑增加2 cm H2O 的呼气末正压,保持吸氧浓度和呼气末正压同步上升直至血氧饱和度(SpO2)≥95%,动脉血氧分压(PaO2)≥90 mm Hg。

1.2.2 对照组 采用常规通气策略。设置PETCO2为35～44.9 mm Hg,pH 值为7.36～7.45。

1.3 观察指标 比较分析两组患者气腹前即刻、气腹后1 h 的脑氧代谢指标,术前24 h、术后24 h 的认知功能指标及气腹前、气腹后10 min、放气后10 min 的肺功能指标。其中,脑氧代谢指标包括CERO2、SjvO2,认知功能指标包括NSE、BDNF 及Hcy,肺功能参数包括Ppeak、Cdyn。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑氧代谢水平比较 两组气腹前即刻CERO2、SjvO2比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；气腹后1 h,实验组CERO2低于对照组,SjvO2高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组认知功能指标比较 两组患者术前24 h 血清NSE、BDNF 及Hcy 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后24 h,实验组NSE 及Hcy 均低于对照组,BDNF 高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组肺功能参数比较 两组患者气腹前Ppeak及Cdyn 比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；气腹后10 min 及放气后10 min,实验组Ppeak 均低于对照组,Cdyn 均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组脑氧代谢水平比较(±s,%)

表1 两组脑氧代谢水平比较(±s,%)

注：与对照组比较,aP＞0.05,bP＜0.05

表2 两组认知功能指标比较(±s)

表2 两组认知功能指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＞0.05,bP＜0.05

表3 两组肺功能参数比较(±s)

表3 两组肺功能参数比较(±s)

注：与对照组比较,aP＞0.05,bP＜0.05

3 讨论

随着现代医学技术的突飞猛进,加上医生越来越娴熟的操作,许多新技术、新方法在临床上的应用也逐渐增加,一些过去的开放性手术现在已被腔内手术取代,大大增加了患者的手术选择机会［5］。腹腔镜手术方法往往是在患者的腰部作3 个1 cm 的小切口,分别插入“trocar”管道状工作通道,再使用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术相同的步骤,达到同样的手术效果［6］。为防止发生腹腔镜气腹建立造成的气压伤,采用小潮气量通气,使每分钟通气量减少,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)有所升高,并通过代偿机制调节,患者通常可以耐受。目前将实施小潮气量通气而引起的高碳酸血症称为“允许性高碳酸血症”［7］。允许性高碳酸血症在治疗呼吸系统性疾病时允许CO2在一定范围内升高,有利于纠正低氧血症,允许性高碳酸血症通气策略是近些年被认识和证实的一种保护性策略［8］。其理论基础在于：术中试图避免吸气时肺泡的过度扩张；认为血中一定浓度的高碳酸血症及低pH 值不至于对人体产生明显损伤；其是低潮气量通气不可避免的结果［9］。

本研究结果显示,气腹后1 h,实验组 CERO2低于对照组,SjvO2高于对照组(P＜0.05),作者认为,为了不让患者冒着高气道压力风险,临床上往往会人为的给予腹腔镜手术患者一定的支持条件,保证患者的肺损伤风险降到最低,这就是允许性高碳酸血症存在的原因。目前,该技术在临床上已被广泛接受,如何在精确调节通气支持力度来避免肺过度膨胀引起肺损伤的同时,又能保障患者的安全是医学工作者最关心的。而CERO2及SjvO2是衡量人体脑氧代谢水平最常用的指标［10］,这两项指标水平的变化,说明了允许性高碳酸血症通气策略可以很好的降低腹腔镜老年患者脑氧代谢水平。同时,实验组术后24 h 的NSE 及Hcy 低于对照组,BDNF 水平高于对照组(P＜0.05),作者认为,Hcy可能会导致患者患有阿尔兹海默症或痴呆等认知障碍疾病,本研究结果说明允许性高碳酸血症通气策略能有效降低接受腹腔镜治疗的老年患者认知功能损伤程度。另外,研究结果还显示,实验组气腹后10 min 及放气后10 min 的Cdyn 高于对照组,Ppeak 低于对照组(P＜0.05),进一步提示了允许性高碳酸血症通气策略可以有效保护腹腔镜老年患者的肺顺应性,从而更有利于患者的术后康复。

值得注意的是,高碳酸血症可引起酸中毒、脑及外周血管扩张,尤其是当PaCO2在90～110 mm Hg 范围内,可引起CO2麻醉并抽搐,因此,近期发生的脑血管意外、脑水肿和颅内高压患者为允许性高碳酸血症通气策略的禁忌证。在临床操作上应注意以下几点：①合理使用肌松剂,辅以降低体温、限制葡萄糖入量以减少CO2产出量达到治疗目的；②高碳酸血症当以10 mm Hg/h 的速度逐步递增,最大至80 mm Hg/d；③如果高碳酸血症可能＞80 mmHg,应适当放缓进程；④应该调节吸入氧浓度(FiO2)保持动脉氧饱和度＞90%,可以通过间断使用纯氧呼吸以维持充足的氧合水平；⑤如允许性高碳酸血症的时间＜24 h,当PaCO2＞80 mm Hg时,PaCO2可允许降低10～20 mm Hg/h,越接近正常碳酸水平,越应该减慢进程［11］；⑥如果允许性高碳酸血症的时间≥24 h,或使用了大量缓冲剂如三羟甲基氨基甲烷(THAM)、碳酸氢钠(NaHCO3)等药物,允许性高碳酸血症治疗的撤退时间应更缓慢(1～3 d)。

综上所述,允许性高碳酸血症通气策略能够显著降低腹腔镜老年患者脑氧代谢水平、认知功能损伤程度,保护肺顺应性,更有利于术后康复,值得推广应用。