基于积极心理学视角的乳腺癌术后患者创伤后成长纵向调查

王建丽 周毅娟 夏伶俐 王新艳

郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院，河南 郑州 450008

乳腺癌作为世界女性最高发的恶性肿瘤，其发病率仍在以3%的幅度递增，中国也成为乳腺癌发病率增长最快的地区之一[1]。乳腺癌患者在治疗过程中承受着身体形象改变的压力和心理方面的痛苦体验。乳腺癌的诊断及乳房的手术切除，对患者来说，是重大的恶性应激事件，使患者处于负性情绪中，影响患者对疾病的应对。近几年积极心理学逐渐兴起，积极心理学的重心将关注人的问题行为转移到探究人的成长发展及自我价值的实现上，充分挖掘人的积极品质和心理动力[2]。创伤后成长由TEDESCHI等提出，而后被逐渐引入到癌症患者领域，研究发现，重大应激性事件带给个体身体、精神方面冲击的同时，个体在应对这一创伤性事件或与其抗争的过程中，也能获得精神、心理方面的积极变化和成长，即创伤后成长[2](post-traumatic growth，PTG)。研究显示[3]，患者具有高水平PTG时，能够更加积极地接受与应对疾病。本研究通过对乳腺癌手术后乳房缺失患者各个阶段应对方式和创伤后成长水平进行跟踪调查，掌握PTG在自然状态下的动态变化轨迹，分析两者的关系，为乳腺癌患者术后乳房缺失的心理干预提供循证依据。

1 对象与方法

1．1研究对象采用便利抽样法，选取2019-04—2019-12在河南省肿瘤医院住院治疗的180例乳腺癌患者。纳入标准：确诊乳腺癌；行乳房切除手术的女性患者；年龄20～60岁，小学及以上文化程度；无复发转移；知情同意。排除标准：文盲或语言理解障碍者；参加其他临床研究者；患精神疾病不宜配合者；合并其他严重的躯体疾病者。符合纳入标准并且完成4次调查的病例共计167例，均行乳房切除手术治疗，详细资料见表1。

1．2研究工具

1．2．1 一般人口学和疾病相关信息资料：根据乳腺癌的疾病特点，研究者查阅相关文献，设计一般人口学和疾病相关信息问卷，主要内容有：患者年龄、受教育程度、婚姻情况、工作、家庭收入水平、费用来源、宗教信仰、患病时间、治疗方案、手术方式。

1．2．2 医学应对方式量表：1987年，FEIFEL[5]编制医学应对方式量表(medical coping modes questionnaire，MCMQ)，共包含19个条目。2000年中国学者对其进行汉化修订，修订后量表包含20个条目，3个分量表：面对、回避和屈服，该量表采用Likert 4级评分法，因每个分量表条目数不同，将各维度得分除以该维度最高分进行标准化，标准化得分最高的维度即为患者倾向采取的应对方式。该量表具有良好的信效度，分量表回避应对、面对应对、屈服应对的 Cronbach’ s α系数分别为 0.60、0.69、0.76，重测信度分别为 0.85、0.64、0.67。

1．2．3 创伤后成长评定量表：1996年，TEDESCHI[6]和Calhoun制定创伤后成长量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)。通过翻译汉化为适合中国人群使用的中文量表，该量表已被广泛用于评估癌症患者创伤后成长水平，了解患者的积极心理改变。该量表包含5个分量表，包括与他人关系、人生感悟、个人力量、自我转变及新的可能性，共21个条目。每个条目根据程度以“完全没有”到 “非常多”分别赋值1～5分，最高分为105分，分值越高表明患者的创伤后成长水平越高。量表总的Cronbach's α系数为0.926，各分量表的Cronbach's α系数为0.817～0.862。

表1 研究对象的一般资料 (n=167)Table 1 General information of the researchobject (n=167)

1．3研究方法将上述研究工具以问卷调查形式发放给患者，由研究者统一指导患者填写，个人资料由其患者自行填写，当场收回并检查资料的完整性。医学资料由研究者依据病案资料获取。问卷发放分别在手术后第3天(3 d)、术后1个月(3 d+30 d)、术后3个月(3 d+90 d)、术后6个月(3 d+180 d)进行四次调查，每次调查前电话与患者预约时间地点。第1次的调查资料收集完整共180份，因患者失约或问卷丢失，第2次回收有效调查问卷178份，第3次调查资料回收175份，第4次调查问卷回收167份。

2 结果

2．1乳腺癌患者术后4个时间点在应对方式和创伤后成长量表得分比较本组患者应对方式总分和各维度得分4次调查情况差异无统计学意义、创伤后成长总分和其各维度得分在4个不同时段差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

2．2乳腺癌患者应对方式与创伤后成长的相关性分析乳腺癌患者应对方式与创伤后成长的相关性分析结果显示，面对应对与创伤后成长总分及各维度得分呈正相关(r=0.241～0.410)；回避应对与创伤后成长总分及各维度得分呈正相关(r=0.166～0.259)；屈服应对与创伤后成长总分及各维度得分呈负相关(r=-0.324～-0.486)。见表4。

表2 乳腺癌患者不同时段应对方式得分比较 (n=167)Table 2 Comparison of coping style scores of breast cancerpatients at different periods (n=167)

表3 乳腺癌患者不同时段创伤后成长得分比较 (n=167)Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores of breast cancer patients at different periods (n=167)

表4 乳腺癌患者应对方式与创伤后成长的相关性分析 (n=167)Table 4 Correlation analysis of coping style and post-traumatic growth of breast cancer patients (n=167)

3 讨论

3．1乳腺癌患者应对方式的动态变化应对方式是个体用来处理面临的各种应激状况的心理行为，调查结果显示，乳腺癌患者术后回避与屈服的分值较高，可能与乳腺癌患者手术切除乳房，不接受自我形象的改变有关[9]，患者产生更多对社交生活的回避行为[10]。此时段患者多难以积极应对乳腺癌疾病和乳房缺失，更需要医护人员给予帮助与支持[11]。第3次调查面对维度有提升，可能是患者在治疗过程中，随着对疾病知识的了解，初步做了内心的自我调整，逐步开始接受事实，随着患病时间的延长，乳腺癌患者的应对方式逐步稳定，在没有外力的干预下，其应对方式变化不明显。因此，针对乳腺癌患者术后乳房缺失，需要从积极心理学角度，探索帮助患者运用内在心理力量应对疾病的干预方法。

3．2乳腺癌患者创伤后成长各维度及总分的动态变化1998年，SELIGMAN提出积极心理学的概念，并倡导探讨个体积极的心理品质，关注人类的和谐发展、健康幸福[12]。积极心理学研究的重点在于探究个体存在的正面价值上，发掘人的潜能而实现自我价值[13]。创伤后成长主张帮助患者从不同视角看待应激性事件，将创伤性事件看作一次契机，从困境中寻找积极的意义，实现正性心理改变，增强个体自我能量[14]。研究显示乳腺癌患者手术后至术后1、3、6个月的时间段创伤后成长水平差异无统计学意义，与SOO等[15]研究结果一致。乳腺癌诊断的确定，特别是术后乳房缺失对患者造成巨大的心理创伤。乳腺癌患者在手术后经历创伤成长水平处于低谷。资料显示术后1个月，患者创伤后成长水平有下降又处于低谷期，可能缘于化疗带来的不良反应及身体的不适，如消化道反应、乏力、疼痛、失眠、手指麻木等，增加了患者的躯体不适感。另外，体像的改变，如乳房缺失、脱发、皮肤色素沉着、体质量增加等，影响患者的情绪。从这一变化轨迹也提示我们，此时期应给予相应的心理支持，或采取相应的护理措施，减轻患者对痛苦症状的深度体验。随着治疗的持续，患者的创伤后成长水平有所提升并保持相对稳定，与LIU等[16]研究一致。稳定期患者的接受度提高，便于我们采取团体心理干预及其他利于患者成长的活动，来提高患者的创伤后成长水平，以提升患者的健康水平[17]。

3．3乳腺癌患者应对方式对创伤后成长的影响乳腺癌术后患者的创伤后成长水平与应对方式的积极维度(面对、回避)呈正相关，与屈服维度呈负相关，与ZHANG等[18]研究结果一致。屈服作为消极的应对方式很难使患者获得创伤后成长水平的提高。“面对”应对是一种积极的应对方式，有利于患者正视疾病，积极配合治疗；“回避”是一种本能的防御反应，是在重大创伤性事件的重压下，难以面对而采取的通过转移注意力来缓解痛苦的应对方式，是短暂维持自己内在情绪稳定的策略，但对患者的身心健康不利，部分文献[19]认为回避是消极的应对方式，也有文献认为回避具有积极因素，本研究可见，部分乳腺癌患者的创伤后成长水平提升，是通过回避式应对产生的，对于患者长期的心理健康或者获得稳定性的创伤后成长高水平是不利的[20]。研究显示，积极性质的应对方式对创伤后成长具有显著预测作用[21]，当患者能用积极的应对方式面对乳腺癌这一重大疾病时，患者能在疾病的治疗中获得心理成长，提示患者能提高应对方式的干预手段，同时能提高患者创伤后成长水平，可能成为有效策略。那么，探索寻求有效的提升患者应对方式的干预方法，进一步提升乳腺癌术后患者的创伤后成长水平，将是今后深入研究的方向。

本研究基于积极心理学视角，对乳腺癌术后乳房缺失患者的创伤后成长水平进行纵向调查，掌握患者积极心理因素的内在资源，以便于为今后实施干预研究、形成系统的干预模式，提供充分的依据。研究不足之处在于调查的样本量较少，对乳腺癌患者创伤后成长的纵向调查缺乏更长期的研究。